Kepada :

Yth. Ketua Pengdilan Tinggi Jawa Timur

Jln. Sumatera 42
Di – Surabaya

Melalui:
Ketua Pengadilan Negeri -----
Di-
------

Perihal : Permohonan Penyelesaian Sengketa Hasil Penghitungan

suara Pelkada Kabupaten/Kota periode --------

Dengan hormat,

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

(Paslon Pilkada), beralamat di Jl. ----------- selaku pasangan calon Bupati

dan Wakil Bupati Pemilihan Kepala Daerah Kabupaten -----, untuk
selanjutnya disebut sebagai PEMOHON KEBERATAN

Bahwa, Pemohon bersama ini hendak mengajukan Permohonan Keberatan

Pemilihan Kepala Daerah Kabupaten ----- terhadap :

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA ------ yang beralamat di ....

------ selanjutnya disebut sebagai TERMOHON

Adapun alasan-alasan yang menjadi dasar pertimbangan diajukannya

gugata Permohonan ini adalah sebagai berikut:

A. Kapasitas dan Kepentingan Para Pihak

1. Bahwa, Pemohon adalah warga negara Indonesia yang mencalonkan

diri sebagai Bupati dan Wakil Bupati kabupaten ----- periode 2006-
2011 yang terdaftar di Komisi Pemilihan Umum Kabupaten ------
nomor..... , tentang penetapan pasangan calon Bupati dan Wakil
Bupati ----- 2006
2. Bahwa pemohon keberatan terhadap Penetapan Komisi Pemilihan
Umum Kabupaten ----- Nomor....tanggal 5 Mei 2006 tentang
penetapan calon terpilih Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten ------
yang diumumkan oleh Komisi Pemilihan Umum Kabupaten ------ yang
hasil perhitungannya sebagai berikut:

3. Bahwa pemohon berpendapat hasil penghitungan suara yang

dilakukan oleh Komisi Pemilihan Umum Kabupaten ----- terdapat
kesalahan, sehingga merugikan pemohon yang mengakibatkan kalah
sebagai pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati ----- terpilih.
4. Bahwa pemohon mendalilkan penghitungan yang benar adalah
sebagai berikut:

hal ini dibuktikan dengan adanya kecurangan di Tps ...

5. Bahwa berdasarkan pasal 106 Undang-undang nomor 32 Tahun 2004

yang menyatakan; “keberatan terhadap penetapan hasil pemilihan

1
 kepala daerah dan wakil kepala daerah hanya dapat diajukan oleh
pasalangan calon kepada mahkamah Agung dalam waktu paling
lambat 3 (tiga) hari setelah penetepan hasil pemilihan kepala daerah
dan wakil kepala daerah.
6. Oleh karena terdapat sengketa hasil penghitungan suara Pemilihan
Kepaa Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten -----, maka kami
mohon Pengadilan Tinggi Jawa Timur memeriksa dan memutus
berdasarkan permohonan ini.

B. Permohonan (Petitum)

Berdasarkan, seluruh alasan dan dasar hukum yang terurai diatas,

Pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan Tingggi Jawa Timur Cq.
Majelis hakim Pemeriksa Perkara agar memanggil Termohon, memeriksa
dan memutus perkara ini dengan putusan yaitu sebagai berikut:

1. Menerima dan mengabulkan Permohonan Pemohon untuk

seluruhnya.
2. Menyatakan bahwa Termohon telah melakukan kesalahan dalam
penghitungan suara hasil Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah Kabupaten ---- periode 2006-2011.
3. Menyatakan sah dan berharga semua alat bukti yang diajukan oleh
Pemohon
4. Menyatakan, Surat Keputusan komisi Pemilihan Umum Kabupaten
------ nomor.... tanggal 5 Mei 2006 tentang hasil penghitungan suara
Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten -----
periode 2006-2011 tidak sah.
5. Menyatakan penghitungan suara hasil Pemilihan Kepala Daerah dan
Wakil Kepala Daerah Kabupaten ------ periode 2006-2011 yang benar
adalah hasil penghitungan suara yang diajukan oleh Pemohon.
6. Menyatakan putusan dalam perkara ini dapat dijalankan terlebih
dahulu walaupun ada upaya hukum luar biasa Peninjauankembali.

7. Menghukum Tergugat untuk membayar segala biaya perkara yang

timbul akibat adanya Permohonan ini.

Atau, apabila Pengdilan Tinggi Jaw Timur berpendapat lain, mohon putusan
yang seadil-adilnya (ex aequo et bono).

Surabaya, 6 April 2006

Hormat Kami,

Pemohon