Rumah Sakit

PKU MUHAMADIYAH WONOSARI

JL Lingkar utara, piunyan, wonosari, gunung kidul
Telp : (0274) 393379
No Rekam Medis
RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
Nama Lengkap : Peserta Askes :
Tempat, Tanggal Lahir : Peserta Jaminan :
Jenis Kelamin : L/P Agama : Lainya
Alamat Lengkap : Cara Penerimaan Melalui
1. IRJ 2. IRD 3.TP2RI
NO Telp : Cara masuk dikirim oleh :
Status Pernikahan : 1. Dokter
Nama/Alamat Keluarga terdekat : 2. Puskesmas
Nama Penanggungjawab Keuangan : 3. Rs Lain
4. Instansi Lain
5. Datang Sendiri
6. Kasus Polisi
Tanggal Tgl Bln Thn Ruang Rawat : Tanggal Tgl Bln Thn
Masuk Kelas : Keluar
Jam : Bagian : Jam :
Diagnosa Masuk : Lama Rawat : Hari
DIagnosa Utama (Akhir) : No Kode :
Diagnosa Sekunder : 1 No Kode :
2
3
4
5
Riwayat Alergi : Transfusi Darah :
Nama Operasi/Tindakan : Gol Operasi : Jenis Anastesi : Tanggal : No Kode :
1.
2.
3.
4.
Infeksi Nasokomial : Infeksi Nasokomial :
Imunisasi Yang Diperoleh Selama Dirawat DI RS : Keadaan Keluar : 1. Sembuh 2.
Belum Sembuh 3. Meninggal <48
Jam 4. Meninggal > 48 Jam
Cara Keluar : 1. Diijinkan Pulang 2. Lari 3. Pindah Rumah Sakit 4. Pulang Paksa
5. Dirujuk Ke ………………………..
MAKASSAR, , , 2021
Nama Dokter Yang Merawat Tanda Tangan Dokter Yang Merawat
 (………………………………………….. ) (………………………………………….. )

Keterangan : Berilah tanda centang (√) pada kotak yang sesuai

*) Coret salah satu **) Diisi apabila kasus trauma