1

DOKUMEN UNTUK AKREDITASI SNARS

BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI
Tata Kelola Rumah TKRS Hospital By Laws Pendelegasian Pendelegasian Kewenangan Pembentukan Panitia Etik RS
Sakit Kewenangan
Etik Pegawai Pelayanan Pencanaan Asuhan dan Pelayanan RS dalam Profi RS
Kriteria Pendidikan, Asesmen Kebutuhan Pasien Orentasi staf
Ketrampilam,
Pengetahuan dan Pengadaan alat dan Obat RS Dokumen SOTK
Pengalaman Penilaian Kinerja Profesional Dokumen Kredensial
Dokumen Perjanjian Kontrak
Yang dibutuhkan Staf Persyaratan Jabatan dan dokumen Pendukung
Profesional
Laporan bulanan Kepala Dewan Pengawas
Hasil Inspeksi dan Rekomendasi
Dokumen Bukti Proses Penetapan Misi RS
Bukti Pelaksanaan Rapat Koordinasi dengan Tokoh Masyarakat
Dokumen Pelaksanaan Surat tugas
Profil RS dan Brosur RS
Dokumen Pengadaan Fasilitas RS, Obat alat

Komite Medis Dala, dokumen Kontrak Terkait Pelayanan Klinis

Para Manajer dalam dokumen Kontrak Terkait pelayanan klinis

SK Pemilik tentang Restra dan Program kerja

SK Direktur dan pejabat lainnya
Tim Mutu dan KPRS, program kerja, laporan
Penilian kinerja
SK Ijin RS
Undangan rapat DINKES
Rapat – rapat seluruh RS
MOU Dokter
Audit Kinerja
Laporan Indikator Mutu
2
 3
BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI
Manajemen Fasilitas Panduan K3 Konstruksi Penanggulangan, Kebakaran
Pedoman K3 K3
dan Keselamatan MFK bencana dan Evakuasi
Panduan pengelolaan Prosedur : Emergency Gangguan
Sertifikat surat Kompetensi
Pedoman Standar Bahan dan limbah Listrik dan air
Fasilitas berbahaya Identifikasi Staf Pengunjung
Pedagang dan semua area yang Hasil Pemeriksaan fisik
berisiko keamanan
Panduan Identifikasi fasilitas Fisik Identifikasi/Daftar/Lokasi B3
Penanggulangan Identifikasi B3 Buku Pemeliharaan / kalibrasi
kebakaran Kewaspadaan Penanganan B3 Surat Edaran, Spanduk Stiker dilarang merokok di lingkungan RS
bencana dan EvaKuasi Penyimpanan B3 Daftar Inventaris seluruh peralatan medis
Penggunaan B3 Berita Acara penarikan alat Medis
Pembelian Alat medis Pemasangan Label B3 Identifikasi Area Beresiko Paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air Minun yang terganggu
Pemeliharaan alat medis Pelaporan dan intesvigasi tumpahan, Program K3 B3, manajemen Emergency, pengamanan
paparan dan insiden lain
Pemeliharaan alat Pembuangan limbah berbahaya Kebakaran, Peralatan medissistem utilitas, APD, Pelatihan
transportasi manajemen resiko
Pemeliharaan Non Medis APD Daftar Area Berisiko terjadi gangguan air dan listrik
Penarikan Produk atau Pengadaan alat Medis Daftar Sumber air dan listrik alternatif
Peralatan medis Pemeliharaan dan Kalibrasi alat Bukti Pemeliharaan air, listrik, ventilasi, gas Medis, sistem kunci
Alat pelindung diri Penarikan alat
Identifikasi Area berisiko terjadi
Larangan merokok
gangguan air dan Listrik
Sistem Utiliti Penggunaan sumber Air, Listrik
Identifikasi Ventilasi
Identifikasi Gas Medis
Identifikasi sistem kunci
Pemeliharaan air, Listrik, ventilasi,
gas medis, sistem kunci
4

BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI

PENCEGHAN DAN PPI Pedoman PPIRS Hand hygiene Hand hygiene Program PPIRS
PENGENDALIAN INFEKSI
Tim PPI Pnaduan Sterilisasi Penghitungan linen Assemen resiko infeksi
Pedoman
Pengorganisasian
Panduan manajemen
PPIRS Pembersiahan Cairan tubuh Sertifikat Pelatihan PPI
Linen dan Laundry

Pedoman Pelayanan Panduan kamar

Pemakaian APD Laporan hasil pemetaan Kuman dan Resistensi Antibiotik
PPIRS Operasi

Pedoman Kamar Pengelolaan peralatan yang

Panduan APD Hasil Pemeriksaan Air
isolasi Kaduluwarsa

Pembuangan sampah
Peralatan Single Use yang di Reuse Laporan kultur Kuman, analisa Outbreak
medis , non medis

Sanitasi Dapur dan PPI terkait Dampak Renovasi terhadap

Ceklist Pemakian alat
Penyiapan makanan Kualitas udara

Edukasi PPIRS Penanganan pasien Isolasi MOU dengan RS Pemilik Incinerator

Penanganan pasien dengan infeksi
Pembongkaran Kamar Perbandingan Angka Infeksi dengan RS lain
Airborne
Identifikasi Risiko Infeksi Pelatihan cuci Tangan

Pembuangan Benda Tajam dan jarum

Pemisahan antara pasien dengan

penyakit menular dari pasien lain yang
berisiko tinggi yang renta karena
Imunosupresed
 5
BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI
Kompetensi dan KEBIJAKAN KKS Pedoman SDM Pemberian Vaksinasi Kredensial Staf Keperawatan Program Kerja Penempatan Staf RAB, Orentasi staf pelatihan
Kewenangan Staf dan Imunisasi Bagi Staf

(termasuk panduan Tindak Lanjut terhadap Kredensial Staf profesional kesehatan Pemberian Vaksinasi dan Imunisasi Staf
diklat) staf yang terpapar
penyakit Infeksius
Merivew Kredensial staf Penerimaan Staf STR, SIK, SIP, Ijasah staf daftar nama staf
medis
Kewenangan klinis Pengangkatan Staf Audit Medis
Evaluasi Praktek Penilaian Kinerja Rapat Komite Medis
profesional
Panduan Standar Vertifikasi kredensial
Fasilitas
Penilian Kinerja dokter, Laporan Program kerja
perawat dan staf lain

Penerimaan Staf Jadwal MCU staf

ketenagaan
 6
BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN MKE
EDUKASI Pedoman Perorganisasian Identifikasi Komunitas dan Populasi yang
Pemberian Informasi Program Kerja PKRS
Rekam Medis menjadi perhatian RS

Pedoman pengorganisasian Komunikasi Efektif dalam Pemberian informasi

Pelaporan Data Cakupan RS Produk PKRS
PKRS dan Edukasi

Penyimpanan/Retensi Berkas
Pedoman pelayanan PKRS Bahan materi Edukasi
RM

Pedoman pelayanan Rekam Perlindungan RM dari Kehilangan

Program kerja Edukasi
Medis dan Kerusakan

Perlindungan RM dan Akses

Program kerja Rekam medis
penggunaan tidak sah

Daftar simbol dan singkatan

termasuk yang tidak boleh digunakan

Data Cakupan rekam medis

Sertifikat pelatihan manajemen

Informasi

Dokumen Informasi lengkap RS

 7
BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI
PELAYANAN MPO Pedoman pelayanan Pengelolaan Obat Penggunaan Obat di RS Program Pelatihan teknik Aseptik
KEFARMASIAN DAN Farmasi emergengsi
PENGGUNAAN OBAT
Pedoman Penarikan obat Cara Identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien Daftar stok obat di RS
Pengorganisasian

Cara penyimpanan yang tepat bagi produk Nutrisi Rekam Medis

Cara Obat Sample Disimpan dan dikendalikan Laporan Narkotik, psikotropik

PIO dan Konseling Penggunaan Obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan Ijasah, Sertifikat pelatihan, surat Ijin kerja
jaman

Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan Formularium

jaman

Peresepan , pemesanan, dan pencatatan obat yang aman di RS MOU dengan pihak luar

Prosedur yang mengatur Tindakan yang terkait dengan penulisan Form Usulan obat baru, daftar obat baru
Resep dan pemesanan yang tidak terbaca

Mengidentifikasi Efek yang tidak diharapkan pasien dan yang harus Bukti permintaan yang tidak tersedia di
dilaporkan ke RS RS

Penanggulangan Penulisan Resep dan Pemesanaan yang tidak Berita acara pemusnahan Obat
terbaca Kadaluwarsa, obat Kaduluwarsa

Penanganan obat Kadaluwarsa Lihat Resep/ EPO

Pemusnahan obat Laporan IKP/KTD

Waktu pemberian obat Laporan KNC

 8
BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI
PELAYANAN ANESTESI PAB Pedoman Pengorganisasian Sedasi Asesmen Presedasi Rekam medis
DAN BEDAH OK
Pedomanan pelayanan OK Panduan Bedah Pemberian Sedasi Ringan, Modern,Dalam Form Pemberian Edukasi

Panduan pembuatan laporan Monitoring selama anestesi Kriteria Pemindahahn Ruangan Paska Operasi
operasi
Anestasi Asesmen Praanestesi Form Monitoring pasca Anestesi

Asesmen Pra anestesi dan Pra Monitoring selama Pasca anestesi

Induksi
Manajemen Nyeri Pelayanan Bedah
 9
BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI
PELAYANAN DAN PAP Pelayanan kedokteran dan Komunikasi Lisan dan tertulis Penanganan penggunaan pemberian Rekam medis
ASUHAN PASIEN darah dan komponen darah
Pelayanan Penyelamatan Pelayanan kasus emergengsi Pasien berisiko tinggi yang memuat Form Pemeriksaan Penunjang
pasien dengan perawatan
Pedoman Radiologi Pelayanan Resusitasi Pasien hidup dasar atau koma Sertifikat Penangan pasien Risiko tinggi
10
Pedoman transfusi Darah Penanganan, penggunaan, Pasien risiko tinggi yang memuat pasien Program penanganan Pasien Resiko Tinggi
pemberian darah dan kompenen penyakit menular atau Imuno suppressed
Pedoman Gizi darah
Pasien Risiko Tinggi yang Pasien risiko tinggi yang memuat pasien
memuat pasien penyakit menular dengan peralatan yang kompleks
Pedoman Rekam Medis atau imumo
Pasien risikosuppressed
tinggi yang memuat Pasien Risiko tinggi yang memeuat
pasien penggunaan alat pengikat pasien penggunaan alat Pengikat
(Restraint)
Pasien yang rentan, lanjut usia Pasien yang rentan, lanjut usia dengan
dengan ketergantungan panduan Kasus Emergengsi
Pasien dengankemoterapi
Tindakan pasien tentang atau
pelayanan Resusitasi
Pasien Risiko tinggi dengan Dialisis

Persiapan Gizi

Penyimpanan Gizi

Pendistribusian Gizi

Penyapaan Gizi

Pelayanan tahap terminal

11
BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI
Pengunaan Alat laboratorium
Penyediaan Reagensia
Penyimpanan Reagensia
Distribusi Reagensia
Pengetesan Reagensia
Penerimaan Spesimen
Identifikasi Spesimen
Pengambilan Spesimen
Pengiriman Spesimen
Pembuangan Spesimen
Pengawetan Spisimen
Pencatatan Spesimen
Kontrol mutu
Penggunaan APD Radiologi
Penanganan Bahan Infeksi Radiologi
Pembuangan Bahan infeksi Radiologi
Identifikasi Risiko keselamatan Radiologi
Pelaporan Hasil Radiologi
Pengadaan peralatan Radiologi
Pemeliharaan alat Radiologi
Penggunaan alat Radiologi
Penyediaan X Ray
Penyimpanan X Ray
Distribusi X Ray
Pemeliharaan X Ray
Penyimpanan X Ray
Kontrol Mutu Radiologi
 12
BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI
ASESMEN PASIEN
AP Pedoman pengorganisasian Asesmen Gizi Asesmen Gizi Formulir Asesmen di Rekam Medis

Radiologi Pedoman pelayanan Asesmen Nyeri Asesmen Nyeri Pelatihan dan sertifikat Staf

Pedoman pengorganisasian Asesmen Risiko Jatuh Asesmen Risiko Jatuh Program Kerja Lab, B3, K3 Lab

Pedomanan pelayaan Asesmen Individual Asesmen Induvidual Program Kerja Radiologi

Asesmen Pasien Tahap terminal Asesmen Pasien Tahap terminal Penetapan hasil kritis dan ambang Nilai Kritis

Asesmen Rencanan
Asesmen Rencanan pemulangan pasien Daftar Inventaris alat
pemulangan pasien

Asesmen ulang untuk

Asesmen ulang untuk menetapkan
menetapkan respons terhadap
respons terhadap Pengobatan
Pengobatan Bukti Kalibrasi alat
dan merencanakan pengobatan atau
dan merencanakan pengobatan
untuk pemulangan pasien
atau untuk pemulangan pasien

Daftar Reagensia
Asesmen Medis
Penggunaan APD Lab
Asesmen keperawatan
Penanganan Bahan Infeksi Penerapan Rentang Nilai rujukan
Asesmen Rawat Jalan
Pembuangan Bahahn infeksi
Asesmen Rawat Inap
Identifikasi risiko keselamatan
Asesmen Pasien Emergengsi MOU LABORATORIUM LUAR
Pelaporan hasil
Asesmen sebelum tindakan
Pelaporan hasil test diagnostik yang krisis
anestesi Bedah Daftar nama dokter ahli
Pengadaan peralatan laboratorium
Asesmen kebutuhan khusus
Pemeliharaan alat laboratorium
Jadwal Dokter Ahli
13
BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI
AKSES KE RS DAN ARK Skrining pasien Skrining triage pasien Rekam Medis
KONTINUITAS
PELAYANAN Pendaftaran Pasien Rawat Pendaftaran pasien Rawat Jalan dan Ceklist kriteria tranfer pasien
Jalan dan penerimaan pasien penerimaan pasien Rawat inap
Rawat Inap

Identifikasi Pasien Pemasangan Gelang identitas Sertifikat pelatihan skrining triage

Penundaan pelayanan dan
pengelolaan
Transfer didalam atau ke luar
RS
Rencanan pemulangan pasien
Penundaan pelayanan dan pengobatan Sertifikat pelatihan tranfer pasien
Tranfer di dalam atau keluar RS MOU RS Rujukan
Rencana pemulangan pasien Buku pemeliharaan transportasi RS

Standar pelayanan kedokteran
Informasi pelayanan
Hambatan di populasi pasien
Pemberian informasi pelayanan (jenis,
hasil, biaya)
Mengurangi atau membatasi hambatan di
populasi pasien
Pemeliharaan Transportasi RS
Program Diklat pelatihan skrining Triage
Program Diklat pelatihan tranfer pasien
Cek list dischange planing

Transportasi RS

Triage

Pelayanan unit Intensif

Rujukan ke dalam atau ke luar

RS
Kriteria Pindah atau masuk
unit Intensif/khusus
14
BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI

PROGRAM MDGS Pedoman pengorganisasian Pelaksanaan kesehatan Rawat gabung Rencana strategi MGDS
NASIONAL Ponek Maternal dan neonatus

Pedomanan pelayanan Ponek Penyelenggaran Ponek 24 jam Ponek 24 jam Rencana kerja dan anggaran MGDS
di RS

TIM PONEK Pedoman HIV Rawat gabung ibu dan bayi Inisiasi menyusun dini dan asi eklusif Pelatihan tim ponek/HIV/DOTS

TIM HIV Pedoman TB Inisiasi menyusui dini dan ASI Metode kangguru Pelatihan tim ponek HIV/DOTS unit terkait
Eksklusif

TIM DOTS Perawatan metode kangguru Rujukan ponek HIV TB Laporan kegiatan ponek TB HIV
pada BBLR

Rumah Sakit sayang ibu bayi Penerimaan pasien TB Sertifikasi pelatihan ponek/HIV/DOTS

Skrining HIV Pembentukan jejaring internal dan Muo Rujukan dengan RS rujukan
Eksternal RS

Manaterial pelayanan TB Penyediaan obat anti TB Program sayang ibu dan bayi
dengan strategi DOTS

Pelaksanaan rujukan di Pencatatan pasien mangkir

Rumah Sakit
15
BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI
PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PMKP Pedoman PMKP 5 Area prioritas Pelatihan PMKP Program PMKP
PASIEN
Proses validasi internal Pengkajian asesmen pasien risiko Indikator KPRS

Sentinel Peningkatan mutu RS RCA

KNC Keselamatan pasien Form laporan IKP

Upaya peningkatan mutu

Bukti penyediaan alat untuk meningkatkan mutu
pelayanan RS

Buku orentasi karyawan baru

Laporan KTD
 16
BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI
HAK PASIEN DAN HPK Pengorganisaian PKRS Teknik komunikasi yang efektif Pemberian edukasi dan informasi Form pemberian edukasi
KELUARGA
Pedoman pelayanan PKRS Asesmen pasien kebutuhan Verifikasi pemahaman pasien dan Buku registrasi edukasi
edukasi keluarga terhadap materi edukasi
Cara penyampaian informasi Asesmen kebutuhan Edukasi pasien dan Rekam medis tentang asesmen pasien
dan edukasi yang efektif keluarga

Verifikasi pasien memahamu SPO Pemberian edukasi dan informasi MOU UPK di komunitas
edukasi
Bahan meteri edukasi 1. berkaitan dengan proses penyakit SK Dir panitia PKRS

Panduan rekam medis 2. berkaitan dengan obat Program PKRS

3. berkaitan dengan peralatan medis yang Bahan materi edukasi

digunakan
4. berkaitan dengan diet dan nutrisi

5. berkaitan dengan manajemen nyeri

6. berkaitan dengan teknik rehabiltasi

17
BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN
MANAJEMEN HPK Pengorganisasian Perlindungan kebutuhan
INFORMASI DAN privaci
REKAM MEDIS Perlindungan harta
Perlindungan kekerasan fisik
Hak Second Opinion
Hak bantuan hidup dasar
Hak menolak resusitasi
Hak pelayanan kerohanian
Menanggapi keluhan
Persetujuan tindakan
kedokteran
Asesmen dan manajemen
nyeri
Pelayanan tahap terminal
Pedoman informed consent Penyelesaian keluhan pasien
dan keluarga
Pemberian informasi
pelayanana dan pengambilan
keputusan
Penolakan pengobatan
SPO
Melindungi kebutuhan privasi pasien
Melindungai harta pasien
Melindungi terhadap kekerasan fisik
Mencari sccond opinion
Memberi bantuan hidup dasar
Penolaksan resusitasi
Pemberian pelayanan kerohanian
Menanggapi keluhan
Meminta persetujuan tindakan kedokteran
Perlindungan terhadap kelompok berisiko
Perlindungan kerahasian informasi
Penolakan pengobatan
Pengkajian nyeri
Manajemen nyeri
Pelayanan tahap terminal
Pemberian informasi pelayanan
(jenis,hasil ,biaya)
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Rekam Medis
Hak dan kewajiban pasien
Form permintaan bimbingan rohani
Form pemberian edukasi
Form persetujuan, penolakan tindkan atau
pengobatan
Form penolakan resusitasi
Survey kepuasan pasien
Form pengkajian nyeri
Laporan penyelesaian keluhan pasien dan
keluarga