CATATAN PERKEMBANGAN I

HARI/ JAM NO. DX EVALUASI

Kamis, 11 Maret 2021 1. S:
Klien mengatakan masih nyeri pada daerah hidung, tapi sudah
berkurang.

O:
- skala nyeri 3 (ringan)
- tampak klien rileks mendengarkan music
- TTV:
- TD= 110/ 70 mmHg
- N= 78x/ menit
- S=36,5°C
- R= 18x/menit

A:
Nyeri sebagian teratasi

P:
Lanjutkan intervensi 2, 4, 7
2. Identifikasi skala nyeri
4. Kaji non verbal dari ketidaknyamanan
7. Berikan obat Injeksi ketorolac 30 mg IV/12 jam

I:
2. Mengidentifikasi skali nyeri
Hasil: skala nyeri (ringan)
4. Mengkaji reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
Hasil: - klien tampak sudah terbiasa dengan tampon yang
terpasang
- Wajah klien tampak rileks
7. Memberikan obat injeksi keterolak 30mg/IV
Hasil: - Klien diberikan injeksi keterolak 30 mg/IV
- Setelah 15 menit kemudian klien mengatakan nyeri
 yang dirasakan berkurang.

E:
Lanjutkan intervensi gangguan Pola Tidur
1. Kaji pola tidur
Anjurkan klien distraksi sebelum tidur
 CATATAN PERKEMBANGAN 1

HARI/ TGL NO. DX EVALUASI

Kamis, 11 Maret 2021 2. S:
- Klien mengatakan pola istirahat dan tidur sudah membaik.
- Klien mengatakan sudah bias tidur tapi tidak bias terlelap

O:
- Wajah klien letih
- Klien tampak menguap

A:
- Masalah gangguan pola tidur belum teratasi

P:
- Intervensi dilanjutkan
1. Kaji Pola Tidur klien
2. Ajarkan klien distraksi sebelum tidur

I:
- Mengkaji Pola Tidur
Hasil: Klien mengatakan malam terbangun karena nyeri
dihidung
- Mengajarkan teknik distraksi sebelum tidur
Hasil: Klien mendengarkan musik sebelum tidur

E:
- Lanjutkan Intervensi gangguan Pola tidur
1. Kaji Pola tidur
2. Anjurkan klien distraksi sebelum tidur
 CATATAN PERKEMBANGAN 1

HARI/ TGL NO. DX EVALUASI

Kamis, 11 Maret 2021 3 S:
- Klien mengatakan masih merokok

O:
- Klien Nampak dilayani terapi injeksi ceftriaxone
1gr/IV
- Klien Nampak merokok

A:
- Masalah resiko infeksi belum teratasi

P:
- Lanjutkan intervensi resiko infeksi.

6. Manajemen lingkungan dengan membatasi

pengunjung

7. Anjurkan kecukupan nutrisi

9. Ajarkan klien mencuci tangan

10. Berikan obat injeksi ceftriaxone 1gr IV/ 12 jam

I:
- 6. Memanajemen lingkungan dengan membatasi
pengunjung
Hasil: penjaga klien 1 orang

7. Menganjurkan kecukupan nutrisi

Hasil: Klien mengatakan nafsu makan membaik
dan selalu menghabiskan makanannya.

9. Mengajarkan klien cara mencuci tangan

Hasil: Klien mengatakan sudah ingat cara mencuci
tangan dan rajin mencuci tangan.

10. Memberikan obat injeksi antibiotic ceftriaxone

1gr/IV.

E:
- Intervensi resiko infeksi dilanjutkan
6. Manajemen lingkungan dengan membatasi
pengunjung
10. Berikan obat injeksi ceftriaxone 1gr IV/12 jam.
 CATATAN PERKEMBANGAN 2

HARI/ TGL NO. DX EVALUASI

Jumat, 12 Maret 2021 1 S:
- Klien mengatakan nyeri sudah berkurang dan
sudah mulai nyaman setelah tampon dilepas

O:
- Skala nyeri 2 (ringan)
- Tampon sudah dilepas
- Wajah klien rileks
- Infus sudah di Aff

A:
- Nyeri akut teratasi

P:
- Lanjutkan Intervensi selanjutnya
1. Berikan obat sesuai terapi
2. Berikan Discharge Planning

I:
1. Memberikan obat sesuai terapi
Hasil: Klien diberikan obat terapi sesuai sebelum
pulang
- Nasalin 100mg 1x Sprey/ 6 jam
- Ceftriaxone 2x 200mg/ 12 jam
- Ibuprofen 3x 500mg/
12 jam
2. Memberikan Discharge Planning
Hasil:
- Klien diajarkan cara minum obat
- Klien diajarkan melakukan Hand Hygine
- Klien dianjurkan menkonsumsi makanan tinggi
protein untuk mempercepat penyembuhan luka.

E:
Klien dapat mengulang apa yang sudah dijelaskan
 CATATAN PERKEMBANGAN 2

HARI/ TGL NO. DX EVALUASI

Jumat, 12 Maret 2021 2 S:
- Klien mengatakan sudah bisa tidur karena tampon
dihidung sudah dilepas.

O:
- Wajah klien segar

A:
- Masalah Gangguan tidur teratasi

P:
- Intervensi dilanjutkan dengan Discharge Planning

I:
- Melakukan Discharge Planning
Hasil: - Klien dianjurkan untuk tidur lebih awal
pada malam hari.

E:
- Klien mengerti dan dapat mengulangi apa yang
dianjurkan oleh perawat.
 CATATAN PERKEMBANGAN 2

HARI/ TGL NO. DX EVALUASI

Jumat, 12 Maret 2021 3 S:
- Klien masih merokok

O:
- Klien dilayani terapi Ceftriaxone 1gr/IV
- Klien merokok

A:
- Masalah resiko Infeksi belum teratasi

P:
- Lanjutkan Intervensi
1. Anjurkan kecukupan nutrisi
2. Lanjutkan terapi oral
3. Berikan Discharge Planning

I:
1. Menganjurkan kecukupan nutrisi
Hasil: Klien mengatakan nafsu makan baik dan
menghabiskan makanannya.
2. Melanjutkan terapi oral
Hasil:
- Nasalin 100mg 1x sprey/ 6 jam
- Ceftriaxone 2x 200mg/ 12 jam
- Ibuprofen 3x 500mg/ 12 jam
3. Memberikan Discharge Planning
Hasil:
- Klien dianjurkan untuk mengurangi aktivitas
merokok
- Klien dianjurkan untuk rajin mencuci tangan

E:
- Klien mengerti dan dapat mengulang apa yang
diajarkan perawat.