AUDIT INTERNAL

Nama petugas Audit :

Ruangan/programer :
Daftar
Tgl Audit :
Tilik Ket . POKJA :

PJ. Ruangan :

No Kegiatan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah ada ijazah, SIK, STR diruangan
2. Apakah ada SK yang terkait dengan kegiatan yang ada diruangan
tersebut
3. Apakah ada Surat Tugas yang terkait dengan kegiatan yang ada
diruangan tersebut
4. Apakah ada Surat Pendelegasian wewenang yang terkait dengan
kegiatan yang ada diruangan tersebut
5. Apakah ada kerangka acuan setiap kegiatan / SPO yang ada diruangan
tersebut
6. Apakah ada Rencana Kegiatan bulanan
7. Apakah ada Rencana Kegiatan bulanan
8. Apakah ada SPO semua kegiatan/ 10 besar penyakit, bila ada apakah
sudah sesuai SPO setiap tindakan/kegiatan yang dilakukan
9. Apakah ada Tupoksi yang sesuai dengan yang terkait diruangan
tersebut
10. Apakah ada buku visum pegawai
11. Apakah ada laporan bulanan
12. Apakah ada buku register, bila ada apakah selalu di isi
13. Apakah ada laporan bulanan dan tahunan
14. Apakah ada hasil kegiatan/ notulen/ dokumentasi kegiatan
15. Apakah ada RUK, RPK dan RTL dan Gaan chart
16. Apakah ada pedoman eksternal
17. Apakah ada pedoman internal setiap kegiatan
18. Apakah kondisi ruangan bersih dan rapih
19. Apakah ada format inventaris barang diruangan, bila ada apakah Sar-
Pras. Alat/barang sesuai dengan yang tertera di format inventaris
barang tersebut
20. Apakah ada jadwal petugas diruangan, bila ada apakah petugas jaga
sesuai dengan jadwal tersebut
21. Apakah dalam pelayanan, petugas selalu berpegang pada “ SETIA;
Senyum, Empati, Tertib, Inspiratif, Aspiratif. “
22. Apakah dalam pelayanan pendaftaran pasien kurang dari 10 menit,
apabila tidak, berapa menit pelayanan tersebut
Jumlah
Compliance rate (CR) ……………………%.

Catatan : Cibatu,............................................

1. Isilah sesuai dengan yang ada diruangan tersebut, Pelaksana/ Auditor

2. Arsirlah yang tidak berhubungan dengan ruangn tersebut
3. Beri keterangan bila diperlukan

(………………………………)

Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:

DAFTAR TILIK

TINDAKAN KOREKTIF

Disyahkan oleh

Kepala UPT Puskesmas DTP Beber

Dr. LELI YULIANI

NIP. 19761216 200501 2 005

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPTD PUSKESMAS CIBATU
Jl. Kihajar Dewantara No. 10 Kecamatan Cibatu - Garut Kode Pos 44185 /- ( 0262 ) 466018
Hotline SMS : 085320961951 E-mail : puskesmasdtp@gmail.com Situs Web: www
 TINDAKAN KOREKTIF

Nama petugas Audit :

Ruangan/programer :
Daftar
Tgl Audit :
Tilik Ket . POKJA :

PJ. Ruangan :

No Kegiatan Y Tidak TB.

a
1. Petugas menyiapkan persiapan penyelidikan terhadap ketidaksesuaian
pelayanan / program
2. Petugas menganalisa proses pelaksanaan pelayanan / upaya
3. Petugas menganalisa hasil pelayanan / upaya
4. Petugas penganalisa keluahan pelanggan
5. Petugas mendokumentasikan ketidaksesuaian pelaksanaan pelayanan /
upaya
6. Kepala Puskesmas membentuk tim yang melibatkan pelaksana pelayanan /
upaya
7. Petugas menentukan waktu pertemuan untuk diskusi
8. Petugas bersama tim melakukan pertemuan diskusi ketidak sesuaian yang
ditemukan
9. Petugas bersama tim melakukan identifikasi tindakan korektif yang perlu
dilaksanakan
10. Petugas mengajukan usulan tindakan korektif kepada Kepala Puskesmas
11. Kepala Puskesmas memberikan saran / persetujuan terhadap usulan
12. Bilaada saran dari Kepala Puskesmas , petugas memperbaiki usulan sesuai
saran
13. Petugas memberikan umpan balik kepada pelaksana pelayanan / upaya
untuk melaksanakan tindakan korektif yang telah disetujui
14. Petugas memastikan tindakan korektif dilaksanakan sesuai prosedur yang
telah disetujui
15. Pelaksana pelayanan / upaya mendokumentasikan prosedur tindak korektif
16. Petugas bersama tim melakukan rapat koordinasi korektif secara periodic
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………

Pelaksana/ Ouditor
 (……………………
…………)

KABUPATEN GARUT F-WMM-013

LEMBAR TINDAKAN KOREKSI DAN PENCEGAHAN

No : Hari : Tanggal :

NAMA PEMOHON : UNIT/URUSAN :

MASALAH YANG TERJADI DAN PENYEBABNYA :

Tanggal Terjadi Masalah : Lokasi/Tempat :

USULAN TINDAKAN : KOREKSI PENCEGAHAN

Target Waktu Penyelesaian :

Dibuat Oleh : Diterima Oleh :

Tanggal Tanggal :

TINDAKAN YANG DIAMBIL DAN HASILNYA :

Waktu Penyelesaian Tindakan :

KESIMPULAN

Perlu Tindak Lanjut (Jelaskan) Masalah Telah Selesai

Ditinjau oleh :

Tanggal :

Dibuat Oleh, Disetujui Oleh :

Tanggal : Tanggal :