FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Nn./Ny.R
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPEREMESIS GRAVIDARUM
DI RUANG IGD
RS. HARAPAN BUNDA

Nama mahasiswa : Rico Firmansyah

NIM : R.19.01.064
Tanggal Pengkajian : 02 November 2020
Jam : 10.00 wib

I. Identitas Klien
A. Identitas Diri Klien
Nama : Ny .R
Tanggal Masuk RS : 1 November 2020
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 24 Mei 1996
Tanggal Pengkajian : 2 November 2020
Umur : 24 Thn
Sumber Informasi :-
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Jawa
Alamat : Desa Makmur

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Desa Makmur
Hubungan dg Klien : Suami
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
Mual muntah
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Alasan kunjungan : Pasien mengatakan hamil anak kedua usia
kehamilan 10 minggu dengan keluhan mual muntah sejak 2 minggu
yang lalu, setiap makan dan minum muntah

2. Faktor pencetus : pasien mengatakan mual muntah , tadi pagi

muntah ±4 kali masih mual setiap kali makan dan minum

3. Lamanya keluhan : 2 minggu yang lalu

4. Timbulnya keluhan : Bertahap

Bertahap
Mendadak
5. Faktor yang memperberat : mempunyai riwayat penyakit
gastritis sejak masih SMP
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Sendiri :

Oleh orang lain :

7. Penyakit yang menyertai kehamilan sekarang : Hiperemesis
Gravidarum

C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit / Masalah yang pernah dialami
a. Riwayat kehamilan
1) Pre natal :
2) Intra natal :
3) Post natal :
4) Pengalaman menyusui : ya Berapa lama : ± 2 tahun.
 b. Ginekologi
c. Masa anak-anak :
d. Kecelakaan :
e. Pernah di rawat
- Diagnosa medis :
- Waktu :
f. Operasi :
2. Alergi
Tipe Reaksi Tindakan
……………………… …………………… …………………
….. …. …
……………………… …………………… …………………
….. …. …

3. Imunisasi (Yang bermasalah)

Tipe Reaksi Tindakan
……………………… …………………… …………………
….. …. …

4. Obat-obatan (yang sampai saat ini masih dikonsumsi)

Sumber : Tidak terkaji
Lamanya : Tidak terkaji
5. Pengalaman Menyusui : Ibu akan menyusui bayinya selama ± 2 tahun
dengan ASI exsklusif dan ibu belum mengetahui teknik menyusui
yang benar.
6. Riwayat KB : Ibu melaksanakan KB, jenis KB yang
digunakan KB suntik 3 bulan dan menggunakan KB sejak setelah
melahirkan anak pertama, masalah yang terjadi selama menggunakan
KB suntik yaitu haid tidak teratur.

D. Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. HPHT : 24 Agustus 2020
2. HPL : 31 Mei 2021
 3. TB : 156 cm
4. BB sebelum hamil : 48 Kg
5. Penambahan BB selama hamil: 50 Kg
6. Lila :
Usia Keluhan TFU Letak DJJ Data
Gestasi Janin/Presentasi Lain
(diisi
apabila
pasien
masih
dalam
periode
antenatal)

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Genogram
Tidak terkaji

2. Anggota keluarga yang sakit

Tidak ada keluarga yang sakit
3. Pengobatan

III. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

A.Persepsi kesehatan

A. Pola nutrisi
1. Sebelum sakit
Makan : ± 3 sendok
Minum : Tidak terkaji
Pantangan : tidak terkaji
2. Setelah sakit
Makan : ± 2-4 sendok
Minum : 1 gelas (±100 cc)
Pantangan : Tidak terkaji
B. Pola Eleminasi
1. Sebelum sakit
a. BAB
- Frekuensi : 1 x
- Warna : kuning kecoklatan
- Konsistensi : lembek
- Penggunaan pencahar : Tidak terkaji
b. BAK
- Frekuensi : ±4x sehari
- Warna : kuning
- Bau : Tidak terkaji
2. Setelah sakit
a. BAB
- Frekuensi : Belum BAB
- Warna : Tidak terkaji
- Konsistensi : Tidak terkaji
- Penggunaan pencahar : Tidak terkaji
b. BAK
- Frekuensi : ±3x (±300 cc) sehari
- Warna : kuning
- Bau : Tidak terkaji

C. Pola Aktivitas
1. Perawatan Diri
0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di TT √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Keterangan:
0 : mandiri, 1: alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain
dan alat,
4 : tergantung total
 2. Olah raga
Jenis : Jalan jalan
Frekuensi : 1x Seminggu
3. Kegiatan di waktu luang : menonton televisi bersama keluarga.

4. Pola kerja
Jenis pekerjaan : membersihkan rumah, memasak dan
melakukan kegiatan rumah tangga lainnya
Jumlah jam kerja : Setiap hari
Jadwal kerja : Tidak terkaji
Lain-lain : Tidak terkaji

D. Pola Persepsi Kognitif

Tidak terkaji

E. Pola Tidur dan Istirahat

1. Sebelum sakit
a. Waktu tidur (jam) : Tidak terjadi
b. Lama tidur/hari : ± 8jam / hari
c. Kesulitan dalam hal tidur : Tidak terkaji
Menjelang tidur
Sering / mudah terbangun
Merasa tidak puas setelah bangun tidur
2. Setelah sakit
a. Waktu tidur (jam) : Tidak terkaji
b. Lama tidur/hari : ± 7 Jam/Hari
c. Kesulitan dalam hal tidur : Tidak terkaji
Menjelang tidur
Sering / mudah terbangun
Merasa tidak puas setelah bangun tidur
F. Konsep Diri
 Kehamilan ini membuat perubahan terhadap kehidupan sehari hari-hari
yang biasanya ibu mampu melakukan aktivitas berat ibu harus
mengurangi aktivitas berat untuk menjaga kesehatan ibu dan janin. Ibu
berharap selalu diberi kesehatan pada ibu dan bayi sampai waktu
persalinan, ibu tinggal bersama suami, anak pertama serta keluarga.
Keluarga adalah orang terpenting, dan ibu sudah siap untuk menantikan
kelahiran anak yang kedua.

G. Pola Peran dan Hubungan

Tidak terkaji

H. Pola Reproduksi Seksual

1. Menstruasi Pertama Usia 12 tahun
2. Lama siklus ±8 hari
3. Keputihan : Tidak
4. Dismenorrhoe : Tidak
5. Masalah hubungan seksual : Tidak terkaji
6. Operasi alat reproduksi : Tidak terkaji

I. Pola Koping
1. Pengambilan keputusan: Dibantu orang lain
Sendiri Dibantu orang lain

J. Keyakinan / Nilai

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesadaran : compos mentis
GCS :-
B. Tanda Vital
TD : 90/70 mmhg S : 36º C
RR : 20 x/menit N : 80 x/menit
C. Head to toe
1. Kepala/leher
a. Kepala : Bentuk kepala simetris, penyebaran rambut
merata, warna rambut hitam tidak ada ketombe, rambut bersih.

b. Mata : Kelopak mata tidak ada peradangan dan edema, kantung

mata menghitam dan sedikit cekung, gerakan mata normal,
konjungtiva anemis, sklera putih, pupil isokor.

c. Hidung : Reaksi alergi tidak ada, tidak ada pembengkokan

pada septum nasi. Tidak ada sumbatan benda asing.

d. Telinga : Tidak terkaji

e. Gigi & Mulut : Mukosa bibir kering, gigi lengkap dan tidak
berlubang. Tidak ada kesulitan menelan.

f. Leher : terdapat hiperpigmentasi, tidak ada pembesaran kelenjar

tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis

2. Thoraks
a. Dada: Dada simetris, ada perubahan pada bentuk payudara yaitu
mammae membesar, areola mammae tampak hitam, colostrum
belum ada.
b. Payudara: simetris, tidak ada benjolan, terdapat hiperpigmentasi
pada ereola
c. Paru – paru
Inspeksi : gerakan dinding dada simetris
Palpasi :-
Perkusi :-
Auskultasi : bunyi napas vesikuler
 d. Jantung
Inspeksi : irama teratur
Palpasi :-
Perkusi :-
Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan

3. Abdomen
Inspeksi: Abdomen membesar sesuai usia kehamilan, usia kehamilan
10 minggu, linea dan striae belum terlihat, tidak ada luka bekas
operasi
Palpasi: TFU belum teraba, belum ada kontraksi,
Perkusi:-
Auskultasi: bising usus 14 x/menit, DJJ belum terdengar
Untuk Pasien Antenatal
TFU : TFU belum teraba kontraksi : tidak
Leopold I : di fundus terdapat kepala/bokong/kosong
Leopold II : kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Kiri : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III : presentasi bawah kepala/bokong/kosong
kepala masih floating/sudah engaged
Leopold IV : Konvergen / Divergen
..... bagian masuk PAP
Denyut Jantung Janin :Belum terdengar
Pigmentasi : Tidak ada
Linea nigra : Belum terlihat
Striae : Belum terlihat

4. Ekstremitas
a. Nyeri : Tidak ada nyeri
b. Kekakuak gerak : tidak ada kesulitan dalam pergerakan
c. Refleks : reflek patela positif (+2)
 d. Edema : tidak terdapat edema
e. Varises : tidak terdapat varises pada ekstermitas atas
dan bawah
5. Kulit
a. Warna : sawo matang (kecoklatan)
b. Integritas : Tidak terkaji
c. Turgor : Turgor kulit menurun

6. Genitalia
a. Edema vulva : Tidak
b. Varises : Tidak
c. Keputihan : Tidak
d. Kebersihan : Bersih
e. Condiloma : Tidak ada
f. Pembesaran kelenjar Bartolini :-

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan urine lengkap

2. Pemeriksaan darah lengkap

a) Hemoglobin : 9.70 gr/dl
b) Leukosit : 8.700 /ul
c) Hematokrit : 28,9 %
d) Trombosit : 457.000 /ul

VI. TERAPI
Tanggal Jenis terapi dan dosis Indikasi

VII. PENGETAHUAN IBU TENTANG

Senam hamil: Tidak pernah mengikuti latian senam hamil
Kesiapan mental ibu dan keluarga : Sudah siap
 Pengetahuan ibu tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,
proses persalinan
Perawatan payudara : ibu mengetahui kalau sebelum menyusui bayi
untuk membersihkan puting susu.

Perawatan bayi :
Perawatan nifas : ibu belum pernah melakukan senam nifas
Menyusui : ibu akan menyusui bayinya selama ± 2 tahun dengan ASI
exsklusif dan ibu belum mengetahui teknik menyusui yang benar.

VIII. ANALISIS DATA

TGL/JAM DATA ETIOLOGI PROBLEM
20 Maret DS: Kehamilan Nausea
2021, jam - Pasien ↓
mengatakan Perubahan
19.04
mual muntah fisiologis dan
setiap kali psikologis
makan ↓
- Pasien HcG dan
mengatakan progesterone
mual muntah, meningkat
tadi pagi ↓
muntah ± 4x Mobilitas
- Ada riwayat lambung dan
penyakit usus menurun
gastritis ↓
Ritme kontraksi
DO: otot-otot polos
- pasien tampak dilambung
pucat terganggu
- Tekanan darah ↓
: 90/70 mmhg Kembung dan
- pasien tidak produksi gas
nafsu makan meningkat
- usia
 kehamilan 10 ↓
minggu
Mual

DS:
- Klien merasa
lemas
sempoyongan
saat berjalan Kehamilan
dan ↓
- Pasien Perubahan
mengatakan fisiologis dan
perlu bantuan psikologis
jika akan ↓ Intoleransi
20 Maret melakukan HcG dan Aktivitas
aktifitas progesterone
2021, jam sehari-hari. meningkat
19.05 ↓
Mobilitas
lambung dan
DO: usus menurun
- biasanya ibu ↓
mampu Ritme kontraksi
melakukan otot-otot polos
aktivitas berat dilambung
ibu harus terganggu
mengurangi ↓
aktivitas berat Kembung dan
untuk menjaga produksi gas
kesehatan ibu meningkat
dan janin. ↓
- Tekanan darah Mual
: 90/70 mmhg ↓
Muntah
↓
Kurang Energi
↓
Kelelahan
↓

Intoleransi
Aktivitas
 Kehamilan
DS: ↓
- pasien tidak Perubahan
nafsu makan fisiologis dan
- Makan hanya psikologis
habis ± 2-4 ↓
sendok HcG dan
- klien merasa progesterone
cemas dengan meningkat
keadaan ↓
bayinya Mobilitas
karena lambung dan
kondisinya usus menurun
yang sedang ↓
kurang sehat. Ritme kontraksi
otot-otot polos
DO: dilambung
- Mukosa bibir terganggu Defisit nutrisi
20 Maret kering ↓
- pasien tampak Kembung dan
2021, jam
pucat produksi gas
19.06 meningkat
↓
Mual
↓
Muntah
↓
Kekurangan
asupan makanan
↓

Defisit nutrisi

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Nausea b.d. Kehamilan
2. Intoleransi aktivitas b.d Kelemahan
3. Defisit nutrisi b.d Faktor psikologis
K. NURSING CARE PLAN
TGL/ No. DP Tujuan Intervensi Rasional
JAM
20 Nausea Setelah di lakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3X 24 Jam
Maret (D.0076) a. Identifikasi a.untuk
masalah Nausea dengan kriteria
2021 hasil Faktor mengeta
jam penyebab hui
Kriteria I ER
19.06 hasil R mual penyeba
Nafsu 2 4 b. Monitor mual b mual
makan
Keluhan 4 2 b.untuk
mual mengont
Pucat 3 5
rol mual
Terapeutik
a. Berikan
makanan
dalam jumlah
kecil dan
menarik
 b. Kurangi atau
hilangkan
keadaan
penyebab
mual

Edukasi
a. Anjurkan
istirahat dan
tidur yang
cukup
b. Ajarkan
penggunaan
teknik
nonfarmakol
ogis untuk
mengatasi
mual

Kolaborasi
a. Kolaborasi a.untuk
pemberian meredak
antiemetik an mual
dan
muntah
20 Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24 Jam
Maret Intoleran Observasi
masalah intoleransi aktivitas
2021, si dengan kriteria hasil a. Identifikasi
jam aktivitas gangguan a.untuk
Kriteria I ER
19.06 (D.0056) hasil R tubuh yang mengeta
Kemudaha 1 4 mengakibatk hui
n dalam
melakukan an kelelahan ganggua
aktivitas b. Monitor n yang
sehari-hari
Keluhan 2 4 kelelahan mengaki
lemah fisik dan batkan
Perasaan
lemah 2 4 emosional kelelaha
Tekanan n
darah 2 4
b.untuk
mengont
rol
kelelaha
n dan
Terapeutik emosi
a. Sediakan
lingkungan
nyaman
b. Fasilitasi
duduk di
tempat
tidur ,jika
tidak dapat
berpindah
tempat

Edukasi
a. Anjurkan
tirah baring
 b. Ajarkan
strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan

Kolaborasi
a. Kolaborasi a.agar
dengan ahli kebutuha
gizi tentang n gizi
cara pasien
meningkatka terpenuhi
n asupan
makanan

Obsrvasi
a. Identifikasi a.untuk
20 status nutrisi mengata
Maret Defisit Setelah di lakukan tindakan b. Monitor hu status
keperawatan selama 2 x 24 Jam
2021 nutrisi asupan nutrisi
masalah Defisit Nutrisi dengan
Jam (D.0019) kriteria hasil makana b.untuk
19.06 mengont
Kriteria I ER
hasil R rol
Pori 1 5 asupan
makan
yang makanan
dihabiskan
Nafsu 2 4
makan Terapeutik
Membrane 3 4
a. Berikan a.untuk
mukosa
suplemen meningk
makan jika atkan
perlu Nafsu
b. Berikan makan
makanan klien
tinggi kalori b. untuk
dan protein membant
u
memenu
hi kadar
kalori
dan
protein
sesuai
kebutuha
n

Edukasi a.perlu ,
a. anjurkan agar
posisi pasien
duduk ,jika merasa
perlu nyaman
Kolaborasi
a. kolaborasi
dengan ahli a.untuk
gizi untuk menentu
menentukan kan
jumlah dan apasaja
jenis nutrien kebutuha
 yang di n nutrisi
butuhkan , Pasien
jika perlu

L. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/Jam No. Implementasi Evaluasi Paraf

(per diagnosa
DP (urutkan sesuai waktu)
per hari / shift)
S:
O:
A:
P:

M. CATATAN PERKEMBANGAN (Resume tidak menggunakan catatan

perkembangan)
Tgl/Jam No. SOAPIER Paraf
DP
S:
O:
A:
P:
I :
E:
R: