Anda di halaman 1dari 1

Perihal :Permohonan Surat Mutasi

Kepada
Yth.Ketua IDI Cabang Sorong
Di,-
Sorong

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama Lengkap :Norbertus Maceka
Tempat/ TanggalLahir :Iromoro 07 Juli 1991
Jenis Kelamin :Laki -Laki
Alamat Lengkap :Kampung Nggolar, RT 003/RW 008, Kel. Kelapa Lima,
Kec. Merauke, Kab. Merauke, Papua.
No.Hp : 081322272177
Lulusan FK : Universitas Kristen Indonesia Jakarta

NO. STR* : 3111100120216613

NPA IDI* : 18453

Mutasi Ke IDI Cabang : Merauke, Papua

Demikian permohonan kami dan atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Sorong, 24 Januari 2021


Yang bermohon,

dr. Norbertus Maceka

*Wajib di Isi

Anda mungkin juga menyukai