Form Pengajuan Surat Mutasi
Form Pengajuan Surat Mutasi
Kepada
Yth.Ketua IDI Cabang Sorong
Di,-
Sorong
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama Lengkap :Norbertus Maceka
Tempat/ TanggalLahir :Iromoro 07 Juli 1991
Jenis Kelamin :Laki -Laki
Alamat Lengkap :Kampung Nggolar, RT 003/RW 008, Kel. Kelapa Lima,
Kec. Merauke, Kab. Merauke, Papua.
No.Hp : 081322272177
Lulusan FK : Universitas Kristen Indonesia Jakarta
*Wajib di Isi