Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 18 January 2019 9999999999999999 MASNAWATI MASNA

2 NISMAWATI NISMA
3 ROSNIATI ROS
4 HASDIANA DIANA
5 ROSMIATI ATI
6 ARNIATI ARNI
7 ERNAWATI ERNA
8 HARMAYANI HARMA
9 NURWAHIDA IDA
10 SRI WAHYUNI SRI
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
Tanggal Lahir Jenis Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

P Islam DESA SALEMBA

P Islam DESA SALEMBA
P Islam DESA SALEMBA
P Islam DESA SALEMBA
P Islam DESA SALEMBA
P Islam DESA SALEMBA
P Islam DESA SALEMBA
P Islam DESA SALEMBA
P Islam DESA SALEMBA
P Islam DESA SALEMBA
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Golongan
Darah

Lainnya Menikah
Lainnya Menikah
Lainnya Menikah
Lainnya Menikah
Lainnya Menikah
Lainnya Menikah
Lainnya Menikah
Lainnya Menikah
Lainnya Menikah
Lainnya Menikah
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

eMail Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Sistol Diastol Tinggi Berat Perut Fungsi Paru Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Tidak Tidak 120 90 157 61 93

Tidak Tidak 110 80 160 57 92
Tidak Tidak 100 80 158 45 76
Tidak Tidak 150 100 160 65 95
Tidak Tidak 120 90 156 57 93
Tidak Tidak 110 80 155 73 98
Tidak Tidak 100 80 156 71 99
Tidak Tidak 90 70 159 44 78
Tidak Tidak 110 90 154 47 80
Tidak Tidak 120 90 154 75 108
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah
jenis_kelaminagama alamat no_telp
2019-01-18 9999999999999999 MASNAWATI MASNA P Islam DESA SALEMBA
NISMAWATI NISMA P Islam DESA SALEMBA
ROSNIATI ROS P Islam DESA SALEMBA
HASDIANA DIANA P Islam DESA SALEMBA
ROSMIATI ATI P Islam DESA SALEMBA
ARNIATI ARNI P Islam DESA SALEMBA
ERNAWATI ERNA P Islam DESA SALEMBA
HARMAYANI HARMA P Islam DESA SALEMBA
NURWAHIDA IDA P Islam DESA SALEMBA
SRI WAHYUNI SRI P Islam DESA SALEMBA
pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
Lainnya Menikah 2 2 2 2
Lainnya Menikah 2 2 2 2
Lainnya Menikah 2 2 2 2
Lainnya Menikah 2 2 2 2
Lainnya Menikah 2 2 2 2
Lainnya Menikah 2 2 2 2
Lainnya Menikah 2 2 2 2
Lainnya Menikah 2 2 2 2
Lainnya Menikah 2 2 2 2
Lainnya Menikah 2 2 2 2
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pe pengukura
2 2 2 2 120 90 157 61 93
2 2 2 2 110 80 160 57 92
2 2 2 2 100 80 158 45 76
2 2 2 2 150 100 160 65 95
2 2 2 2 120 90 156 57 93
2 2 2 2 110 80 155 73 98
2 2 2 2 100 80 156 71 99
2 2 2 2 90 70 159 44 78
2 2 2 2 110 90 154 47 80
2 2 2 2 120 90 154 75 108
gula kolesterol trigliseridabenjolan_piva kadar_alkotes_amfet penyuluhanpenyuluhapenyuluhan_cedera
penyuluhan_cedera
1 posbindu