PENDIDIKAN PENYULUHAN PASIEN

No. Dokumen :
DAFTAR DT/VII/UKP/25/2019
No. Revisi : 01
TILIK
Tanggal Terbit :
17 Mei 2019
Halaman :1
Puskesmas Basuki Rahmat, SKM.MM
Cilongok II NIP.196707051995031005

NO PROSEDUR YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah petugas mengidentifikasi latar
belakang pasien/keluarga pasien ( bahasa,
budaya)
2 Apakah petugas menggunakan bahasa yang
mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien
3 Apakah petugas memberikan informasi
mengenai penyakitnya
4 Apakah petugas menjelaskan tentang
rencana layanan yang akan diberikan
5 Apakah petugas mengevaluasi tingkat
pemahaman pasien setelah diberi penjelasan
6 Apakah petugas melakukan dokumentasi

CR = (Ya / (Ya + Tidak) * 100%

………………………, …………………….
Observer Tindakan

NIP. ………………………………..