xzHET

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP CISOMPET
JL. Raya Cisompet No. 003 Desa Cisompet Kecamatan Cisompet Kab. Garut
Tlp. (0262) 513118 E-mail : puskesmascisompet@yahoo.com- 44174

SURAT KETERANGAN SEHAT BADAN

Nomor : 821/ 106 / PKMCSPT/ II /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah Kabupaten Garut

Menerangkan dengan sesungguhnya telah memeriksa kesehatan :

Nama : SOPY MARIA SURYANI Berat Badan : 75 Kg

Umur : 28 TAHUN Tinggi Badan : 159 Cm

KOMP PATARUMAN INDAH BLOK Tekanan
Alamat : : 110/70 mmHg
C1RT 04, RW 08 Darah
DESA PATARUMAN,KEC
Hb : 13,7 gr%
TAROGONG KALER
KAB. GARUT Gol. Darah : O

berpendapat bahwa hasil pemeriksaan jasmaninya sehat untuk :

== PERSYARATAN MEMBUAT SIPB PUSKESMAS ==

Tanda tangan Garut, 19 Februari 2019

Yang diperiksa Dokter yang memeriksa

AGUS dr. TITI SARI, M.Kes

NIP.19760110 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS DTP CISOMPET
JL. Raya Cisompet No. 003 Desa Cisompet Kecamatan Cisompet Kab. Garut
Tlp. (0262) 513118 E-mail : puskesmascisompet@yahoo.com- 44174

SURAT KETERANGAN SEHAT BADAN

Nomor : 821/ 102 / PKMCSPT/II /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah Kabupaten Garut

Menerangkan dengan sesungguhnya telah memeriksa kesehatan :

Nama : SRI NURMAYANTI Berat Badan : 75 Kg

Umur : 23 TAHUN Tinggi Badan : 152 Cm

KP. CAMPAKA, RT 01 RW 01
Alamat : DS. DEPOK, KEC. CISOMPET Tekanan Darah : 120/80 mmHg
KAB. GARUT
Hb : 13,2 gr%

Gol. Darah : -

berpendapat bahwa hasil pemeriksaan jasmaninya sehat untuk :

== MELAMAR PEKERJAAN ==

Tanda Tangan Garut, 19 Februari 2019

Yang Diperiksa Dokter yang memeriksa

SRI NURMAYANTI dr. TITI SARI, M.Kes

NIP. 19760110 201412 2 001