PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOKODITEK
Jln. Trans Sulawesi Kecamatan Bolangitang Timur, Kode Pos 95764

SURAT PENGANTAR
PASIEN PROGRAM RUJUKAN BALIK BPJS
No: 800 /PKM-MKDTK / / / 2020

Mohon dibuatkan/diubah* Buku kronis pasien di bawah ini:

Nama :
No. BPJS :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa :

Terapi yang diberikan :

Atas bantuannya diucapkan banyak terima kasih.

Mokoditek, 2020
Dokter Pemeriksa

dr. Cynthia Mutiara Tumbel