Pengobatan Pneumonia yang Didapat dari komunitas: Laporan Kasus dan

pemilihan Pengobatan Saat ini

Glenn Harnett Grup Konsultasi Tanpa Perlawanan, Mountain Brook, AL, AS Korespondensi
harus ditujukan kepada Glenn Harnett Diterima 16 Desember 2016; Diterima 13 April 2017;
Dipublikasikan 15 Juni 2017 Editor Akademik: Ching.

Resistensi terhadap makrolida meningkat di AS dan memerlukan pertimbangan

yang cermat saat dihadapkan dengan pasien yang diduga pneumonia di klinik
perawatan darurat. Studi kasus ini mencontohkan konsekuensi yang berpotensi
serius dari kegagalan pengobatan setelah resep makrolida untuk pneumonia
bakterial yang didapat dari komunitas. Selanjutnya, pemilihan pengobatan
konsekuensial yang saat ini dihadapi oleh dokter dibahas secara singkat.

1. Pendahuluan
Setiap tahun, lebih dari 4 juta pasien rawat jalan dirawat karena pneumonia yang
didapat dari komunitas (CAP) di Amerika Serikat (AS) [1], dengan sekitar 80% dirawat
secara rawat jalan [2]. Pneumonia bakteri yang didapat dari komunitas (CABP) adalah
penyakit yang muncul secara umum dalam pengaturan perawatan darurat, namun banyak
penyedia yang kurang menghargai kematian yang terkait dengan pneumonia dan
meremehkan seberapa sering hal itu terjadi — CABP sebenarnya adalah penyebab utama
kematian menular pada orang dewasa dan jumlahnya kematian lebih tinggi dari pada
kanker payudara atau prostat [3].
Laporan kasus ini menjelaskan temuan pemeriksaan fisik dan sejarah umum di CABP
dan penggunaan diagnostik, serta pemilihan pengobatan yang saat ini dihadapi para dokter.
Streptococcus pneumoniae tetap menjadi bakteri penyebab utama pneumonia di
Amerika Serikat dan global. Selain itu, perhatian khusus untuk badan kesehatan masyarakat
dan dokter adalah S. pneumoniae dengan cepat menjadi lebih resisten terhadap antibiotik
yang tersedia saat ini, meningkatkan keunggulan serotipe fenotipe baru yang disebut
resistan terhadap obat. S. pneumoniae ( DRSP).

Serotipe DRSP ini khususnya resisten terhadap makrolida yang saat ini tersedia, seperti
azitromisin. S. pneumoniae Tingkat resistensi makrolida setinggi 60% atau lebih di
 beberapa wilayah AS [1]. Pedoman IDSA / ATS saat ini tentang pengelolaan CAP (segera
diperbarui) merekomendasikan penggunaan alternatif untuk makrolida di area di mana
"tingkat tinggi"
(konsentrasi hambat minimum [MIC] ≥16 mg / mL) tahan makrolida S. pneumoniae
angkanya lebih dari 25% [4]. Ingatlah bahwa saat ini area tersebut mencakup seluruh AS,
selain wilayah pegunungan yang ditentukan CDC [5]. Meskipun demikian, makrolida
digunakan untuk mengobati sekitar 40% kasus CABP di AS [6].
Dokter juga harus menyadari korelasi antara pneumonia dan influenza. Influenza
merupakan faktor predisposisi untuk tertular pneumonia, terutama pada orang dewasa yang
lebih tua dan orang dengan kondisi komorbiditas (lihat nanti). Memang, pneumonia adalah
komplikasi signifikan yang paling umum dari influenza dan menyebabkan morbiditas dan
mortalitas yang signifikan.
2. Presentasi Kasus
Seorang laki-laki berusia 66 tahun datang ke klinik perawatan darurat dengan riwayat
batuk kering selama 4 hari, berkembang menjadi dahak berwarna kekuningan, tiba-tiba
menggigil pada malam sebelumnya, demam ada, dan rasa tidak enak badan. Awalnya, pria
itu mengira dia pilek, tetapi gejalanya telah memburuk dan dia "hampir tidak tidur semalam
karenanya
Dia menyangkal mengalami sesak napas tetapi dia merasakan bernapas "sedikit lebih
cepat dari biasanya." Dia menceritakan bahwa, dalam perjalanan ke klinik, dia merasakan
nyeri dada bagian kanan yang tajam setelah batuk yang sangat lama. Ia membantah adanya
pembengkakan kaki, ortopnea, atau nyeri dada disisi kiri. Dia juga membantah adanya
gejala gastrointestinal (tidak ada mual, muntah, atau diare). Sejarah medis masa lalunya
termasuk hipertensi dan hiperkolesterolemia. Dia melaporkan tidak ada penggunaan
antibiotik dalam tiga bulan sebelumnya.
Tabel 1: Temuan pemeriksaan fisik di CAP [7]
(i) Bunyi napas (rales / crackles, rhonchi, wheezing)
(ii) Intensitas bunyi napas yang menurun
(iii) Redup saat perkusi
(iv) Limfadenopati
(v) Gesekan pleura
 (vi) Bradikardiaa
(vii) Penyakit periodontalb
(viii) Miringitis bulosac
(ix) Nodul kulitd
(a) mungkin menunjukkan Legionella (b) dapat mengindikasikan infeksi anaerobik dan atau
polimikroba, (a) Mikoplasma infeksi pneumonia; (d) mungkin menunjukkan adanya
Nocardia infeksi melalui penyebaran hematogen dari fokus paru.
Dia sangat ingin "mendapatkan sesuatu untuk membereskan ini" karena dia berencana
untuk menghadiri pernikahan cucu perempuan pertamanya di Karibia dalam waktu satu
minggu.
3. Pemeriksaan fisik
Secara umum, pria itu tampak lelah dan sedikit "pingsan". Tanda-tanda vitalnya adalah
sebagai berikut:
(i) Suhu (F): 101.3
(ii) Tekanan darah (mmHg): 128/76
(iii) HR (bpm): 102
(iv) RR (bpm): 24 (v)
(v) SpO (%): 94
Pemeriksaan pernapasan menunjukkan takipnea ringan dengan perkusi tumpul diatas paru
kanan bawah. Auskultasi menunjukkan penurunan bunyi napas di area yang sama, tetapi
tidak ada bunyi ngik-ngik atau mengi.
Selain takikardia ringan dengan ritme teratur, sisa pemeriksaan fisik normal. Tidak ada
distensi vena jugularis atau edema kaki. Untuk perbandingan dan pertimbangan, temuan
pemeriksaan fisik teoritis lain yang mengindikasikan pneumonia disajikan pada Tabel 1 [7],
dan diagnosis bandingnya ada pada Tabel 2.
4. Hasil Diagnostik
"Standar emas" untuk diagnosis CABP adalah rontgen dada. Ketika pneumonia dicurigai
berdasarkan riwayat penyakit saat ini, gejala subjektif, dan pemeriksaan fisik, dokter harus
mendapatkan foto rontgen dada standar dengan PA dan gambaran lateral. Rontgen dada
juga dapat membantu dalam "mengesampingkan" penyebab potensial gejala lainnya,
bahkan jika ada infiltrat mungkin tidak selalu terlihat untuk mengkonfirmasi itu CABP
dengan beberapa presentasi awal CABP. Foto rontgen dada pria tersebut menunjukkan
pneumonia tipe lobar kanan bawah tanpa efusi (Gambar 1).

Tabel 2: Diagnosis banding pada CAP.

Jika pasien mengalami nyeri dada bersamaan, pertimbangkan hal berikut:
(i) IM
(ii) tension Pneumotoraks
(iii) pecahnya esofagus
(iv) Efusi perikardial
(v) Diseksi aorta
(vi) Aneurisma aorta
(vii) Emboli paru
(viii) Aspirasi / pneumonitis
(ix) Atelektasis
(x) RSV / bronkiolitis
(xi) Bronkitis akut
(xii) COPD
(xiii) Aspirasi benda asing (xiv)
Pneumonia jamur
(xv) Abses paru-paru
(xvi) PCP
(xvii) Kegagalan pernafasan
(xviii) Pneumonia virus
(xix) Neoplasma
(xx) Asma

IM (infark miokard), RSV (virus pernapasan syncytial), COPD (penyakit paru obstruktif
kronik), dan PCP (Pneumocystis jirovecii radang paru-paru).
Tabel 3 menunjukkan hasil yang dipilih dari jumlah sel darah lengkap (CBC) pria dan
panel metabolik lengkap (CMP) pria. Perhatikan bahwa leukosit pasien (4.200 sel / uL) dan
persentase limfosit (12%) lebih rendah dari biasanya (18-40%).
Meskipun tidak dilakukan sebelum memulai pengobatan dalam kasus ini, pilihan
pengujian lain mungkin termasuk kultur darah, pengujian antigen urin S. pneumoniae dan
 Legionella, serta kultur dahak. Sebagian besar pusat perawatan darurat tidak memiliki
kemampuan untuk melakukan kultur darah atau mengumpulkan sampel dahak, juga tidak
banyak, pada saat ini, secara rutin mengumpulkan sampel antigen urin pasien rawat inap
dengan dugaan pneumonia.
5. Diskusi
5.1. Stratifikasi Risiko. Stratifikasi risiko awal di CABP membantu memandu diagnosis,
keputusan pengobatan, dan disposisi pasien. Masuk rumah sakit merupakan pertimbangan
ekonomi yang penting dalam CABP karena biaya rawat inap untuk pneumonia secara
logaritmik lebih tinggi daripada rawat jalan (misalnya, sekitar $ 27k versus $ 2k per
episode, resp.) [9, 10].
Selain itu, pasien CABP risiko rendah harus dirawat sebagai pasien rawat jalan bila
memungkinkan untuk menghindari komplikasi dari superinfeksi yang didapat di rumah
sakit dan kejadian tromboemboli [11]. Pasien CABP yang dirawat secara rawat jalan juga
lebih mungkin untuk kembali bekerja dan aktivitas lain lebih cepat daripada yang diterima,
sementara kebanyakan pasien lebih memilih untuk dirawat sebagai pasien rawat jalan [12].

AlkP, alkali fosfatase; ALT, alanine aminotransferase; AST, aspartate aminotransferase;

CBC, hitung sel darah lengkap; CMP, panel metabolik lengkap; BUN, nitrogen urea darah;
WBC, sel darah putih.
Gambar 1: Contoh bayangan lobar kanan bawah (panah merah) dari radiograf PA yang
representatif.
Penyedia yang membuat keputusan perawatan di tempat perawatan perlu
mempertimbangkan hambatan untuk perawatan rawat jalan, seperti kelemahan, kurangnya
respons terhadap terapi sebelumnya, masalah sosial atau kejiwaan yang parah,
penyalahgunaan zat, tunawisma, dan kondisi hidup yang tidak stabil.
Model prognostik, seperti skor PORT (berdasarkan sistem penilaian Indeks Keparahan
Pneumonia [PSI]), atau skor keparahan penyakit, seperti kriteria CURB-65, dapat
membantu keputusan untuk pengobatan rawat jalan [4].
Skala CURB-65 adalah cara sederhana untuk menentukan keparahan pneumonia.
Menggunakan CURB-65, penyedia menetapkan 1 poin untuk setiap kriteria yang dipenuhi
pada Gambar 2. Jika skor individu 1 poin atau kurang, pengobatan rawat jalan sesuai; 2
poin menunjukkan rawat inap dan perawatan rawat inap. Lebih dari atau sama dengan 3
poin menjamin perawatan rawat inap di ICU [13]. Dalam kasus pasien kami, skor CURB-
65 adalah 1, dengan satu poin ditentukan berdasarkan usianya yang 66. Dia tidak
memenuhi kriteria CURB-65 lainnya.
Penggunaan skor CURB-65 dan PORT dapat menjadi masalah dalam pengaturan
perawatan darurat karena banyak pusat kesehatan tidak memiliki tempat pengujian kimiawi
dan sangat sedikit yang memiliki akses ke pengujian gas darah arteri. Namun, bahkan
ketika tes tidak tersedia, skor untuk BUN dapat dikeluarkan dan jika pasien masih memiliki
sisa skor CURB-65 2 atau lebih tinggi, mereka jelas memenuhi kriteria masuk rumah sakit
[13].
Tabel 4: Pasien influenza berisiko lebih besar terkena pneumonia bakterial [8].
(i) Dewasa> 65 tahun
(ii) Wanita hamil atau nifas (dalam 2 minggu setelah melahirkan)
(iii) Orang ≤ 19 tahun menerima terapi aspirin jangka panjang
(iv) Indian Amerika dan penduduk asli Alaska
(v) Sangat gemuk (yaitu, indeks massa tubuh ≥ 40)
(vi) Penghuni panti jompo dan fasilitas perawatan kronis lainnya
(vii) Orang yang mengalami imunosupresi
(viii) Penyakit paru kronis (termasuk asma)
(ix) Penyakit ginjal, hati, dan atau hematologis (termasuk sel sabit)
(x) Penyakit kardiovaskular (kecuali hipertensi)
(xi) Gangguan metabolisme (termasuk diabetes melitus)
(xii) Kondisi neurologis dan perkembangan saraf (termasuk gangguan pada otak,
sumsum tulang belakang, saraf tepi dan otot, epilepsi, stroke, dan cacat intelektual
[misalnya, keterbelakangan mental])
(xiii) Keterlambatan perkembangan sedang sampai parah, distrofi otot, atau cedera tulang
belakang

5.2. Pneumonia dan Influenza. CABP bersama dengan influenza tetap menjadi penyebab
utama kematian ke-8 di Amerika Serikat [14]. Antara 1979 dan 2009 ada rata-rata 66.000
kematian per tahun yang disebabkan koinfeksi influenza dan pneumonia [3], dengan 55.227
kematian terjadi pada tahun 2014 [14].
S. pneumoniae adalah penyebab utama pneumonia pada orang koinfeksi influenza dan
menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi. Persepsi keliru yang umum
adalah bahwa influenza sendiri memiliki tingkat kematian yang tinggi. Komplikasi
menyebabkan sebagian besar morbiditas / mortalitas pada influenza, dengan pneumonia
menjadi komplikasi signifikan yang utama [15].
Tinjauan sejarah pandemi influenza 1918-19 menunjukkan bahwa sebagian besar
kematian bukanlah efek langsung dari virus influenza melainkan akibat koinfeksi bakteri
 yang menyebabkan pneumonia [15]. Hal ini tetap benar sampai hari ini [17], dan untuk
alasan itu, dokter yang merawat pasien dengan influenza perlu memiliki kecurigaan klinis
yang tinggi untuk pneumonia.
Pada pasien influenza, koinfeksi dengan pneumonia bakterial adalah sesuatu yang tidak boleh
dilewatkan oleh dokter. Faktor risiko koinfeksi pneumonia bakterial pada influenza tercantum
dalam Tabel 4 [8]. Komplikasi influenza lainnya mungkin penting.

Tabel 5: Ringkasan ∗ tahun 2007 pedoman IDSA / ATS untuk pengobatan rawat jalan dari
komunitas pneumonia [4].
Kondisi Perawatan Detail lebih lanjut
Yang direkomendasikan
Wilayah dengan> 25%
tingkat infeksi dengan
Pertimbangkan alternatif
resisten makrolida nonmacrolide di bawah
ini
"tingkat
tinggi"S.pneumonie
Sebelumnya sehat dan Makrolida:azitromisin,
Macrolide (lebih disukai)
tidak ada faktor risiko klaritromisin, atau
atau doksisiklin
untuk DRSP eritromisin
Komorbiditas, termasuk Antara fluoroquinolone
Yang berikut pernapasan atau laktam
Fluoroquinolones:moxifloxaci
ini: plus macrolide (atau
n, gemifloxacin, atau
(i)Penggunaan doksisiklin sebagai
levofloxac inlaktam: dosis
antimikroba pengganti makrolida)
tinggi amoksisilin atau
baru-baru ini (ii)
amoksisilin-klavulanat
Risiko lain
untuk DRSP

Ini penyulingan rekomendasi tidak dimaksudkan untuk menggantikan pedoman, yang berisi
rincian yang tidak ditampilkan di sini; DRSP, tahan obat S. pneumoniae.
 Skor 1 untuk setiap kriteria berikut:
(i) Kebingungan
∗
(ii) Urea>19ＧＡ / ＞ l (> 7 mmol / l) (iii) Laju pernapasan
≥ 30 / min (iv)
Tekanan darah (SBP <90 mmHg atau DBP≤ 60 mmHg) (v) Usia> 65 tahun

Skor CURB-65

0 atau 1 2 3 atau lebih

Pilihan pengobatan

Pertimbangkan rumah sakit Kelola di rumah sakit karena

perawatan yang diawasi pneumonia berat

Sangat cocok untuk rumah

Opsi mungkin termasuk yang berikut: Menilai masuk ICU, terutama jika
pengobatan
(a) Rawat inap jangka pendek (b) CURB-65
Pengawasan rumah sakit skor = 4 atau 5
rawat jalan

Gambar 2: Penilaian CURB-65: alat keputusan klinis yang sederhana, cepat, dan efektif untuk
menentukan tempat perawatan di CAP. Skor Urea / blood urea nitrogen (BUN) dapat
dikeluarkan jika tidak tersedia dalam pengaturan perawatan darurat. Gambar diadaptasi oleh
penulis dari Lim et al., 2003, dengan izin [13]. Didefinisikan sebagai Skor Tes Mental 8 atau
kurang atau disorientasi baru pada orang, tempat, atau waktu.
 Barat
Utara Timur
Pusat Utara
Gunung Baru
44,8% Pusat
31,3% Inggris
25,3% 44,6%
12,5% 43,2%
33,9%
30,9%

Pertengahan-
Atlantik
46,2%
35,0%
Pasifik
40,3%
31,3%
Selatan
Atlantik
53,2%
34,0%
Divisi CDC AS

Timur
Resistensi makrolida%
Selatan
(Azitromisin MIC ≥ 2 • g / mL)
Barat Pusat
Selatan 56,8%
Resistensi makrolida tingkat tinggi%
Pusat 43,2%
(Azitromisin MIC ≥ 16 • g / mL)
62,9%
38,1%
Ga
mbar 3: Tingkat tahan makrolida S. pneumonia pada tahun 2014. Gambar
diadaptasi oleh penulis dari Blondeau dan Theriault, 2017 [16].

Di wilayah dengan "level tinggi" (konsentrasi hambat minimum [MIC] ≥ 16 • g / mL) tahan
makrolida S. pneumoniae, pertimbangkan penggunaan agen alternatif nonmacrolide yang
tercantum dalam Tabel 2, termasuk untuk pasien tanpa penyakit penyerta [4]. Sekali lagi,
perlu diingat bahwa hanya wilayah pegunungan di AS yang memilikinya S. pneumoniae
"tingkat tinggi" ( MIC ≥ 16 ug / ml) makrolida tingkat resistensi lebih rendah dari 25%
(Gambar 3), yang berarti bahwa sebagian besar dokter harus mempertimbangkan kembali
penggunaan makrolida sebagai monoterapi di CAP.
Seiring dengan tingkat resistensi lokal, pemilihan antibiotik harus mempertimbangkan
faktor risiko pasien untuk kemungkinan infeksi DRSP [5, 16, 20], termasuk yang berikut
ini:
(1) Penggunaan antibiotik baru-baru ini (dalam 3 bulan)

(2) Usia lebih dari 65 tahun

(3) Penyakit imunosupresif

(4) Beberapa komorbiditas medis

(5) Paparan anak yang menghadiri pusat penitipan anak

(6) Penyalahgunaan alcohol

(7) Asma / PPOK

(8) Diabetes mellitus

(9) Perjalanan terkini [5]

Dalam dekade pertama milenium ini, faktor risiko DRSP muncul di sekitar setengah
dari kasus CAP rawat jalan yang dirawat di pengaturan perawatan akut. Meskipun fakta ini,
kepatuhan dokter terhadap terapi antibiotik sesuai pedoman tetap jarang karena dokter terus
menggunakan makrolida, terutama azitromisin, sebagai CAPmonotherapy [18]. Ini terlepas
dari fakta bahwa kepatuhan pedoman dan penggunaan yang tepat makrolida telah dikaitkan
dengan penurunan mortalitas pada pasien rawat jalan dengan pneumonia [18].
Ingatlah bahwa organisme penyebab paling umum di CAP adalah S. pneumoniae,
terlepas dari host atau pengaturannya. Terapi antibiotik empiris harus selalu dipilih dengan
mempertimbangkan mikroorganisme ini. Pedoman IDSA dengan jelas merekomendasikan
untuk mengetahui prevalensi pneumokokus yang resistan terhadap obat tingkat tinggi di
lokasi geografis Anda untuk membantu pengambilan keputusan. Sayangnya, antibiotik
menjadi kurang tersedia untuk komunitas dokter yang bekerja di luar lingkungan rumah
sakit. Pimpinan layanan kesehatan perlu bekerja sama untuk membuat alat yang berguna ini
lebih tersedia bagi dokter resisten terhadap antibiotik E. coli, S. aureus, dan S. pneumoniae
strain semakin mempengaruhi populasi pasien kita.
Respon terhadap terapi antibiotik untuk CABP harus dievaluasi dalam waktu
48-72 jam setelah pengobatan dimulai. Namun, antibiotik tidak boleh diganti dalam 72 jam
pertama kecuali terjadi kerusakan klinis yang nyata atau patogen penyebab teridentifikasi.
Foto rontgen dada biasanya bersih dalam 4 minggu pada pasien yang lebih muda dari 50
tahun, tetapi resolusi mungkin tertunda selama 12 minggu atau lebih pada orang yang lebih
tua. Manfaat radiografi rutin setelah pneumonia masih belum jelas. Pedoman AS terbaru
tidak membahas masalah ini, sementara pedoman Inggris baru-baru ini merekomendasikan
rontgen tindak lanjut hanya untuk pasien dengan gejala persisten atau mereka yang
 “berisiko lebih tinggi mengalami malignansi yang mendasari (terutama perokok dan
mereka yang berusia> 50 tahun)” [21 ].

6. Presentasi Kasus: Kursus dan Hasil Perawatan Pasien

Berdasarkan presentasi dan hasil pengujian pasien, pasien didiagnosis dengan CABP
dengan benar. Menerapkan Kriteria CURB-65 dengan skor resultan 1, laki-laki tersebut
dirawat dengan baik secara rawat jalan. Namun, tidak menyadari bahwa "level tinggi" S.
pneumoniae Tingkat resistensi makrolida di wilayah Timur Tengah Selatan adalah 48%,
penyedia menempatkan pria tersebut pada "Z-PAK" (azitromisin) sebagai monoterapi CAP.
Dua hari kemudian, pria itu datang ke UGD lokal dengan gejala yang memburuk yang
telah berkembang menjadi dispnea dan saturasi oksigen 89%. Dia dirawat di rumah sakit
selama 5 hari perawatan rawat inap, termasuk levofloxacin IV, dengan 2 hari dihabiskan di
ICU. Pasien tidak membutuhkan dukungan ventilator. Kultur darah terungkap S.
pneumoniae resisten terhadap azitromisin tetapi sensitif terhadap fluoroquinolon. Pria itu
selamat dari rawat inap.
Apakah pengujian lebih lanjut akan mengubah rencana perawatan atau keputusan
tempat perawatan? Kultur darah di CAP dapat menjadi kegunaan yang dipertanyakan dan
tidak secara rutin dipesan dalam pengaturan rawat jalan. Diperoleh kultur darah untuk
pasien CAP non-ICU adalah tidak lagi coremeasure per CMS dan JCAHO per 1 Januari
2014. Hal ini mungkin karena fakta bahwa tingkat kultur darah positif pada CAP yang
dikonfirmasi hanya dalam kisaran 8-15% [20, 22]. Tingkat positif bahkan lebih rendah
pada mereka yang memiliki CAP risiko rendah. Bahkan pada pneumonia pneumokokus,
hasilnya seringkali negatif (meskipun hasil mereka mungkin lebih tinggi pada pasien
dengan pneumonia / infeksi yang lebih parah) [23].
Perpedoman Konsensus IDSA / ATS, S. pneumoniae Tes antigen urin (UAT)
disarankan jika hasil tes akan mengubah manajemen antibiotik untuk pasien dengan CAP.
S. pneumoniae UAT adalah opsi yang saat ini tersedia di lab bersertifikasi COLA / CLIA
cukup kompleks. Indikasi klinis IDSA untuk S. pneumoniae Pengujian UAT pada pasien
rawat jalan (yang seharusnya diganti) meliputi [4] berikut ini:

(1) Kegagalan terapi antibiotik rawat jalan

(2) Leukopenia
(3) Penyalahgunaan alkohol aktif

(4) Penyakit hati yang parah

(5) Asplenia

(6) Efusi pleura

(7) masuk ICU

pria tersebut mengungkapkan bahwa dia menderita leukopenia dan dengan demikian
memenuhi kriteria IDSA S. pneumoniae Pengujian UAT. Mempertimbangkan tingkat
resistensi antibiotik lokal, akan menjadi positif S. pneumoniae Tes UAT telah mengubah
rencana perawatan dalam kasus pria itu? Resistensi makrolida tingkat tinggi terhadap S.
pneumoniae meningkat [26, 27], dengan banyak negara bagian AS menunjukkan tingkat
resistansi keseluruhan lebih dari 40% (Gambar 3) [16, 26].
Menggunakan makrolida yang saat ini tersedia sebagai monoterapi di CABP harus
dipertimbangkan kembali di era DSRP yang meningkat ini. Baru-baru ini, Mandell
menyarankan peningkatan resistensi pneumokokus tomakrolida dapat mengurangi
penggunaan obat ini sebagai terapi tunggal untuk CAP [28]. Sesuai pedoman IDSA,
fluoroquinolones pernapasan dan doksisiklin adalah satu-satunya pertimbangan pengobatan
lain untuk monoterapi di CAP. Sebuah pertanyaan yang tersisa adalah seberapa sering
resistensi antibiotik tingkat tinggi diterjemahkan menjadi kegagalan pengobatan yang
sebenarnya. Mandell menunjukkan bahwa data retrospektif menunjukkan korelasi positif
antara tingkat resistensi makrolida ≥ 25%, kegagalan pengobatan, dan biaya [24].
Peningkatan mortalitas dalam kasus CABP yang gagal pada terapi makrolida rawat jalan
awal dilaporkan bahkan dengan resistensi makrolida tingkat rendah [29]. Risiko lain, selain
kegagalan pengobatan dengan monoterapi makrolida, termasuk efek samping "kotak hitam"
yang terdokumentasi dengan baik dari fluoroquinolon, seperti tendinopati, dan
kecenderungannya untuk menyebabkan C. difficile enterokolitis [24]. Banyak dokter
penyakit menular khawatir bahwa fluoroquinolon memiliki spektrum yang terlalu luas
untuk penggunaan rutin dalam pengobatan rawat jalan berisiko rendah untuk CAP dan
bahwa penggunaannya sebagai monoterapi dapat menyebabkan peningkatan resistensi di
 masa depan. Meningkatkan tingkat resistensi antibiotik terhadap doksisiklin juga
membatasi efektivitasnya sebagai terapi tunggal pada CAP [24].
Kasus ini menggambarkan tantangan lingkungan perawatan rawat jalan di mana pola
resistensi CABP telah berubah sementara gudang antibiotik kami saat ini tetap sama.
Kesadaran saat ini tentang pola resistensi tidak ideal dan penyedia membutuhkan akses
yang lebih baik ke informasi lokal / regional (antibiotik) dan pendidikan lebih lanjut
tentang pilihan pengobatan yang disukai untuk CABP. Pedoman pneumonia yang didapat
dari komunitas baru dari IDSA / ATS diharapkan pada tahun 2017. Antibiotik baru untuk
pengobatan CAP diperlukan dan harapannya adalah bahwa proses pengaturan baru seperti
yang terkandung dalam Undang-Undang Menghasilkan Insentif Antibiotik Sekarang
(GAIN) tahun 2012 akan merangsang perkembangan antibiotik lebih lanjut. Kasus terkait
CAP penting lainnya yang dianjurkan untuk Anda baca diterbitkan oleh Aguilar et al., 2016
[30].

7. Pertimbangan

Pedoman IDSA / ATS saat ini merekomendasikan bahwa di daerah dengan tingkat
tinggi (25%) infeksi tingkat tinggi (MIC ≥ 16mg / mL) tahan makrolida S. pneumoniae,
monoterapi makrolida harus dihindari [4, 24]. Di Amerika Serikat, S. pneumoniae tingkat
resistensi meningkat di seluruh kelas antibiotik [25], dengan S. pneumoniae bahkan
menjadi resisten penuh terhadap satu atau lebih antibiotik dalam 30% kasus pneumonia
berat [26].
mantan anggota Biro Pembicara untuk Solitromisin, yang diselenggarakan oleh Cempra
Pharmaceuticals Inc. dan Alere Inc. (Waltham, MA, USA) di luar pekerjaan yang
dikirimkan.

Konflik kepentingan
Dr Glenn Harnett melaporkan dukungan nonfinansial (dalam bentuk persiapan naskah dan
bantuan editorial) dari Innovative Strategic Communications, LLC (Milford, PA, USA),
agen komunikasi medis yang didanai oleh Cempra Pharmaceuticals Inc. (Chapel Hill, NC,
USA).
Ucapan Terima Kasih
David Macari danDr. Samantha Scott, mewakili Inno- vative Strategic Communications, LLC
(Milford, PA, USA), memberikan bantuan dalam mempersiapkan dan mengedit naskah.
Pendanaan untuk dukungan ini disediakan oleh Cempra Pharma- ceuticals Inc. (Chapel Hill,
NC, USA).
Referensi

1. JM Blondeau dan N. Theriault, “Penerapan rumus untukterapi antimikroba rasional

(FRAT) untuk pneumonia yang didapat dari komunitas, " Jurnal Penyakit & Terapi
Menular, vol. 5, hal. 313, 2017.
2. LA Mandell, “Epidemiologi dan etiologi komunitasterkena pneumonia, " Klinik
Penyakit Menular Amerika Utara, vol. 18, tidak. 4, hlm. 761–776, 2004.
3. J. Xu, SL Murphy, KD Kochanek, dan BA Bastian, “Kematian: data akhir tahun 2013,
” Laporan Statistik Vital Nasional, vol. 64, hlm. 1–119, 2016.
4. LA Mandell, RG Wunderink, A. Anzueto dkk., “Menularpenyakit masyarakat Amerika
pedoman konsensus masyarakat toraks Amerika tentang pengelolaan pneumonia yang
didapat dari komunitas pada orang dewasa, " Penyakit Infeksi Klinis, vol. 44, suplemen
2, hlm. S27 – S72, 2007.
5. GS Tillotson, “Di belahan dunia mana? Peran geografidalam resistensi antibiotik dan
potensi dampak pada infeksi paru, " Kedokteran Pascasarjana, vol. 128, tidak. 5, hlm.
449-450,2016.
6. I. Heath, Indeks Penyakit dan Terapi Nasional, IMS Health,
2014.