PROPOSAL

PERMOHONAN KEBUN BIBIT

DESA

KELOMPOK KERJA PADANG PADI

DESA KINALI
KECAMATAN KUANTAN MUDIK
KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
TAHUN 2021
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN
SINGINGI
KECAMATAN KUANTAN MUDIK
KANTOR DESA KINALI
Jalan Desa Kinali No. …. Telp. ... Kode pos 29564

Nomor : /Pemdes-K/I/2021 Kinali, 6 Januari 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Kebun Bibit Desa

Kepada Yth.
Kepala BPDASHL Indragiri Rokan
Di
Pekanbaru

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan permohonan pembangunan Kebun Bibit Desa (KBD)
di Desa/Nagari Kinali Kecamatan Kuantan Mudik Kabupaten Kuantan Singingi Provinsi Riau
Adapun sebagai kelengkapan administrasi dan bahan pertimbangan kami lampirkan:

1. Deskripsi dan sketsa calon lokasi KBD

2. Deskripsi dan sketsa calon lokasi penanaman
3. Foto lahan calon lokasi penanaman (berkoordinat)
4. Surat Keputusan Penetapan Calon Kelompok Masyarakat Pengelola KBD
5. Surat Pernyataan belum pernah mendapatkan fasilitasi program KBD/sejenis pada kelompok
dan lokasi yang diusulkan

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

KEPALA DESA KINALI

AHMAD SUKANELA
Lampiran 1.

DESKRIPSI DAN SKETSA CALON LOKASI KBD

1. Dusun/Jorong : Dusun III

2. Desa/Nagari/Kampung : Kinali
3. Kecamatan : Kuantan Mudik
4. Kabupaten/Kota : Kuantan Singingi
5. Provinsi : Riau
2
6. Luas KBD : 30 x 30 M
7. Sumber air yang tersedia : Sumur
8. Jarak sumber air dari calon KBD : 5 Meter
9. Jarak ke jalan : 10 Meter
10. Sketsa calon lokasi persemaian :

Foto Lokasi Tanam

Lampiran 2.

DESKRIPSI DAN SKETSA CALON LOKASI PENANAMAN BIBIT KBD

1. Dusun/Jorong : Dusun III

2. Desa/Nagari/Kampung : Kinali
3. Kecamatan : Kuantan Mudik
4. Kabupaten/Kota : Kuantan Singingi
5. Provinsi : Riau
6. Luas areal : 40 Ha
7. Status Lahan : HP/HL/APL*)
8. Jarak lokasi KBD ke lokasi penanaman : 10 Km
9. Tujuan/fungsi penanaman :
Penghijauan Hutan
(perlindungan/produksi/penghijauan lingkungan)
10. Sketsa calon lokasi penanaman :

DESA KINALI

KANTOR
TEMPAT
DESA
PEMBIBITAN

LOKASI TANAM
Lampiran 3.

FOTO LAHAN CALON LOKASI PENANAMAN BIBIT KBD

(BERKOORDINAT

Foto Lokasi Tanam

Foto Lokasi Tanam

 Lampiran 4.

PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN

SINGINGI
KECAMATAN KUANTAN MUDIK
KANTOR DESA KINALI
Jalan Desa Kinali No. …. Telp. ... Kode pos 29564

KEPUTUSAN KEPALA DESA KINALI

NOMOR : TAHUN 2021

TENTANG
PENGURUS KELOMPOK KERJA PADANG PADI

KEPALA DESA KINALI,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memperkuat kelombagaan kelompok Kerja Padang

Padi desa Kinali, maka perlu dibentuk pengurus Kelompok Kerja Padang Padi
Desa Kinali

b. bahwa untuk melaksanakan pembinaan agar dapat lebih berdaya guna

dan berhasil guna.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 tentang

Pembentukan Kabupaten Pelalawan, Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten
Rokan Hilir, Kabupaten Kuantan Singingi, Kabupaten Karimun,
Kabupaten Natuna, Kabupaten Kuantan Singingi dan Kota Batam
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 181,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3902),
sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 34 Tahun 2008
tentang Perubahan Ketiga atas Undang – Undang Nomor 53 Tahun 1999
tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan, Kabupaten Rokan Hulu,
Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Kuantan Singingi, Kabupaten
Karimun, Kabupaten Natuna, Kabupaten Kuantan Singingi dan Kota
Batam (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 107,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4880);

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 5234);

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 213,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun
2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun
2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5717);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 84 Tahun
2015 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 6);
 6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 111 Tahun
2015 tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Kuantan Singingi Nomor 4 Tahun 2017
tentang Penataan dan Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Kuantan Singingi Tahun 2017 Nomor 4;

8. undang-undang nomor 8 tahun 1958 tetang organisasi masyarakat

9. undang-undang nomor 32 tahun 20 tetang organisasi masyarakat

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

Pertama : Membentuk kepengurus kelompok Kerja Padang Padi Desa Kinali tahun
2021

Kedua : Menunjuk dan mengankat nama-nama tersebut dalam lampiran keputusan

ini sebgai pengurus Kelompok Kerja Padang Padi Desa Kinali

Ketiga : Dalam Melaksanakan tugas kelompok Kerja Padang Padi Desa Kinali
bertangung jawab kepada kepala desa

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan ketentuan apabila
terdapat kekeliruan dalam penetapan keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagai mana mestinya.

DITETAPKAN DI : KINALI
PADA TANGGAL : 6 JANUARI 2021

KEPALA DESA KINALI,

AHMAD SUKANELA
 Lampiran : Keputusan Kepala Desa Kinali
Nomor :Tahun 2021
Tentang : Pengakatan Kelompok Kerja
Tanggal : 6 Januari 2021

PENGURUS KELOMPOK KERJA PADANG PADI

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 RAJA HERYANI Ketua Desa Kinali

2 EVI NOPRIWAN Sekretaris Desa Kinali

3 HIDAYAT Bendahara Desa Kinali

4 HARUN ZEN Anggota Desa Kinali

5 MUHAMMAD TEGU Anggota Desa Kinali

6 AHMADI Anggota Desa Kinali

7 SASLI Anggota Desa Kinali

8 OKY OKRIZON Anggota Desa Kinali

9 MAILEN ERITA Anggota Desa Kinali

10 SURYADI JAKMIKO Anggota Desa Kinali

11 BUSTAMAN Anggota Desa Kinali

12 EVI SARANI Anggota Desa Kinali

13 ABASRI Anggota Desa Kinali

14 ERJUNITA Anggota Desa Kinali

15 SURYANIS Anggota Desa Kinali

KEPALA DESA KINALI

AHMAD SUKANELA

Lampiran 5.
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN
SINGINGI
KECAMATAN KUANTAN MUDIK
KANTOR DESA KINALI
Jalann Desa Kinali No. …. Telp. ... Kode pos 29564

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : AHMAD SUKANELA

NIK :-
Jabatan : Kepala Desa Kinali
Alamat : Desa Kinali

Bertindak untuk dan atas nama jabatan, menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Kelompok Kerja Padang Padi belum/tidak pernah menerima pembiayaan kegiatan KBD atau kegiatan
sejenisnya dari pemerintah ataupun sumber dana lainnya dalam waktu 6 (enam) tahun terakhir;
2. Lokasi yang diusulkan untuk kegiatan persemaian dan penanaman bibit KBD belum pernah digunakan
untuk kegiatan KBD atau kegiatan sejenisnya yang difasilitasi pembiayaannya dari pemerintah ataupun
sumber dana lainnya dalam waktu 6 (enam) tahun terakhir.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kinali , 6 Januari 2021

KEPALA DESA KINALI,

MATERA
I 6000
AHMAD SUKANELA