Petunjuk : Bapak/ Ibu silahkan membaca dengan teliti item Pertanyaan yang ada dan da

di Puskesmas
INSTRUMEN I
Nama Kabupaten : Sumba Barat Daya
Nama Puskesmas :
No Item Penilaian

BAGIAN I. STANDAR DAN KOMPONEN PENILAIAN

A.   Sub Komponen Sumber Daya

1 Terdapat petugas yang ditunjuk untuk mengelola data dalam hal :

.   
 
a.    pengumpulan data
b.    pengolahan data
c.    analisis data
d.    pelaporan data/informasi
2 Terdapat petugas yang bertanggungjawab mengecek kualitas
.    data laporan sebelum diserahkan ke tingkatan yang lebih tinggi
  atau menerima data laporan dari tingkatan di bawahnya.
3 Petugas yang ditunjukkan dan bertanggung jawab mengelola
.    data/laporan adalah orang yang berkompeten di bidang tersebut
 

4 Petugas yang ditunjukkan dan bertanggung jawab mengelola

.    data/laporan sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya/ sesuai
  Surat Keputusan

5 Apabila tidak ada petugas khusus yang menangani pengelolaan

.    data, maka petugas tersebut mendapatkan tunjangan/ honor
  khusus berkaitan dengan tugas tersebut

6 Semua petugas yang bertanggungjawab menangani pengelolaan

.    data pernah mendapatkan pelatihan yang berkaitan dengan tugas
  tersebut.

7 Tersedia dukungan dana untuk kegiatan pengumpulan data,

.    pengolahan, analisis data dan pengiriman laporan
 
8 Semua indikator yang ditetapkan dalam form laporan tersedia
.   
 
9 Pelayanan yang berkaitan dengan masing-masing indikator dapat
.    diidentifikasi.
 
 Sub total

Perhatian :
Cek kembali jawaban yang dijawab “tidak”. Kemudian tanyakan alasannya berdasarkan
masing-masing item pertanyaan yang dijawab “tidak” dan saran apa yang dikemukakan
untuk mengatasinya.

Alasan

Saran. B16

B.   Sub Komponen Indikator dan sumber data

1 Semua indikator yang ditetapkan dalam form laporan tersedia

.   
 2 Pelayanan yang berkaitan dengan masing-masing indikator dapat
.    diidentifikasi.
 
3 Semua sumber data yang diperlukan mendukung ketersediaan
.    data/laporan secara lengkap
 
4 Semua sumber data yang diperlukan dapat mendukung
.    ketersediaan data/laporan tepat waktu
 

Sub total

Perhatian :
Cek kembali jawaban yang dijawab “tidak”. Kemudian tanyakan alasannya berdasarkan
masing-masing item pertanyaan yang dijawab “tidak” dan saran apa yang dikemukakan
untuk mengatasinya.

Alasan :

Saran : A15

C. Sub Komponen Pengelolaan Data

1 Terdapat pedoman tertulis mengenai tenggang waktu pelaporan

. di masing-masing tingkatan pelaporan
2 Masing-masing tingkatan pelaporan mengumpulkan data sesuai
.    dengan kewenangan dan jenis pelayanan
 
3 Persyaratan pelaporan yang sama ditujukan bagi semua
.    tingkatan pelaporan yang terlibat dalam pelaksanaan program
 4 kesehatan ibu danyang
Sumber dokumen bayi baru
samalahir
digunakan untuk semua tempat
.    pelayanan dalam pencatatan hasil pelayanan
 5 Tersedia formulir pelaporan standar yang digunakan pada tiap
.    tingkatan pelaporan
 6 Tersedia prosedur tertulis untuk penyimpanan, penghapusan
.    dokumen sumber dan formulir pelaporan
 7 Tersedia sumber-sumber dokumen dan formulir pelaporan untuk
.    kebutuhan penilaian/audit sesuai dengan prosedur penyimpanan
  dan penghapusan data. Apabila menggunakan sistem
Sub total maka tersedia ’ print-out’nya
komputerisasi,

Perhatian :
Cek kembali jawaban yang dijawab “tidak”. Kemudian tanyakan
alasannya berdasarkan masing-masing item pertanyaan yang
dijawab “tidak” dan saran apa yang dikemukakan untuk
mengatasinya.

Alasan:

Saran:

D Sub Komponen informasi yang dihasilkan

.
Terdapat kegiatan untuk menjamin data bebas dari kesalahan
melalui :

1 Tersedianya prosedur untuk pengecekan kualitas data untuk

.    pemasukan data dari paper based ke sistem komputer
  terdokumentasi

2 Terdapat prosedur untuk memeriksa kualitas data dalam

.    menghindari penghitungan ganda dan perubahan data akibat
  adanya drop-out dari pengguna layanan/pasien.

3 Terdapat Prosedur untuk mengelola data yang hilang atau

.    laporan yang terlambat atau berkualitas rendah
 
4 Lanjutan pertanyaan nomer 3. Prosedur tersebut dijelaskan
.    dalam suatu dokumen tertulis yang mudah ditemukan dan
  ditindaklanjuti
5 Terdapat prosedur untuk mengatasi inkonsistensi data dan
.    dijelaskan dalam suatu dokumen yang mudah ditemukan dan
  ditindaklanjuti

6 Terdapat feedback ke masing-masing tingkat pelaporan secara

.    rutin mengenai kualitas pelaporan (baik yang mengolah datanya
  secara paperbased maupun yang menggunakan sistem
komputerisasi)

7 Terdapat feedback ke masing-masing tingkat pelaporan secara

.    rutin untuk menilai kinerja petugas
 
8 Terdapat prosedur untuk melakukan back up secara tepat waktu
.    ke dalam sistem komputerisasi ( back up secara paperbased
  maupun komputerisasi)

9 Data yang bersifat individu dikelola sesuai dengan pedoman

.    pengelolaan data yang ada, sehingga terjamin kerahasiaannya
 

Perhatian :
Cek kembali jawaban yang dijawab “tidak”. Kemudian tanyakan
alasannya berdasarkan masing-masing item pertanyaan yang
dijawab “tidak” dan saran apa yang dikemukakan untuk
mengatasinya.

Alasan

Saran

Sub total

E Sub Komponen Penyebarluasan data/informasi

.

1 Terdapat mekanisme penyebarluasan data/informasi

.   
 
2 Terdapat aturan tertulis mengenai mekanisme penyebarluasan
.    data/informasi
 
3 Mekanisme penyebarluasan data/informasi diketahui oleh
.    semua staf yang terlibat
 
4 Dalam mekanisme penyebarluasan data/informasi dijelaskan
.    mengenai :
 
a.    pengguna data/informasi
b.    jenis data/laporan yang dibutuhkan oleh masing-masing
pengguna
c.    periode waktu
d.    cara penyebarluasan/distribusi
Perhatian :
Cek kembali jawaban yang dijawab “tidak”. Kemudian tanyakan
alasannya berdasarkan masing-masing item pertanyaan yang
dijawab “tidak” dan saran apa yang dikemukakan untuk
mengatasinya.

Alasan

Saran

Sub total

Sub total

Nama Kepala Puskesmas

No Hp

Nama Pengelola :
No Hp
iti item Pertanyaan yang ada dan dapat mengisi sesuai kondisi Riil

Jawaban Kode Jawaban

Isikan angka
sesuai jawaban
atau narasi untuk
jawaban narasi

1. ya 0. tidak
1. ya 0. tidak
1. ya 0. tidak
1. ya 0. tidak
1. ya 0. tidak

1. ya 0. tidak

1. ya 0. tidak

1. ya 0. tidak

1. ya 0. tidak

1. ya 0. tidak

1. ya 0. tidak

1. ya 0. tidak
nyakan alasannya berdasarkan
n saran apa yang dikemukakan

1. ya 0. tidak

1. ya 0. tidak

1. ya 0. tidak

1. ya 0. tidak

nyakan alasannya berdasarkan

n saran apa yang dikemukakan

1. ya 0. tidak
1. ya 0. Tidak

1. ya 0. tidak

1. ya 0. tidak

1. ya 0. tidak

1. ya 0. tidak

1. ya 0. tidak

1. ya 0. tidak

1. ya 0. tidak

Sebutkan

1. ya 0. tidak
1. ya 0. tidak

1. ya 0. tidak

1. ya 0. tidak

1. ya 0. tidak

1. ya 0. tidak

1. ya 0. tidak

1. ya 0. tidak

1. ya 0. tidak

1. ya 0. tidak
1. ya 0. tidak
1. ya 0. tidak

1. ya 0. tidak
1. ya 0. tidak

Tambolaka,……………………………2021
Validator

Nama :
No Hp
 Petunjuk : Bapak/ Ibu silahkan membaca dengan teliti item Pertanyaan yang ada dan dapa
di Puskesmas

Puskesmas :
I
No Item Pertanyaan Jawaban

BAGIAN 2. PENGUATAN SISTEM INFORMASI DALAM MENDUKUNG

KUALITAS DATA
Kebijakan
1.    Tempat pelayanan mempunyai kebijakan tertulis
  yang mengatur :
a.    Kerahasiaan informasi sesuai peraturan / 1. ya 0. tidak
undang-undang yang berlaku
b.    prosedur pengamanan data yang
menetapkan :
1)     Siapa yang mempunyai akses terhadap 1. ya 0. tidak
informasi
2)     Jenis informasi yang bisa diakses oleh 1. ya 0. tidak
masing-masing petugas
3)     Kewajiban pengguna data/informasi untuk 1. ya 0. tidak
menjaga kerahasiaannya
c.    Prosedur penyimpanan data dan informasi
( file/ paper based) :
1)    dokumen yg harus disimpan 1. ya 0. tidak
2)    bentuk penyimpanan 1. ya 0. tidak
3)    jangka waktu penyimpanan 1. ya 0. tidak
Perhatian :
Cek kembali jawaban yang dijawab “tidak”. Kemudian tanyakan alasannya
berdasarkan masing-masing item pertanyaan yang dijawab “tidak” dan
saran apa yang dikemukakan untuk mengatasinya.

Alasan

Saran

Sub total
Proses
1.    koordinasi & penilaian
a.    Terdapat kode standar data dan informasi di 1. ya 0. tidak
tempat pelayanan yang disepakati bersama
b.    Terdapat definisi/penjelasan dari data dan 1. ya 0. tidak
informasi di tempat pelayanan
c.    Terdapat pedoman tertulis mengenai :
1)  alur data dan informasi di tempat 1. ya 0. tidak
pelayanan
2)   Terdapat pedoman jenis data yang harus 1. ya 0. tidak
dikumpulkan di tempat pelayanan
3)       Terdapat pedoman mengenai 1. ya 0. tidak
mekanisme penyebarluasan data/ informasi
kepada pengguna di tempat pelayanan
d.    Mekanisme penyebarluasan data/informasi 1. ya 0. tidak
diketahui oleh semua staf yang terlibat
e.    Metode penyebarluasan data/ informasi :

1)     Memberikan data/informasi atas 1. ya 0. tidak

permintaan dan kebutuhan pengguna
2)     Membuat format pelaporan sesuai 1. ya 0. tidak
kebutuhan pengguna
3)     Membuat laporan dengan frekuensi 1. ya 0. tidak
sesuai kebutuhan pengguna
4)     Memberikan Memberikan informasi 1. ya 0. tidak
mengenai sumber data dan informasi
5)     Memberikan interpretasi/klarifikasi data 1. ya 0. tidak

Perhatian :
Cek kembali jawaban yang dijawab “tidak”. Kemudian tanyakan alasannya
berdasarkan masing-masing item pertanyaan yang dijawab “tidak” dan saran
apa yang dikemukakan untuk mengatasinya.

Alasan

Saran

2.    Perencanaan dan penentuan prioritas untuk mendukung kualitas data

 a. Tempat pelayanan merencanakan proses 1. ya 0. tidak
pengelolaan data/ informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal dan eksternal

b. Terdapat kegiatan monitoring penggunaan kode 1. ya 0. tidak

dan definisi yang digunakan di tempat pelayanan

Perhatian :
Cek kembali jawaban yang dijawab “tidak”. Kemudian tanyakan alasannya
berdasarkan masing-masing item pertanyaan yang dijawab “tidak” dan saran apa
yang dikemukakan untuk mengatasinya.

Alasan : Tidak ada Protap dan keterbatasan waktu

Saran : Protap dari Dinkes Kabupaten TTS serta sosialisasi hasil pelatihan
untuk semua petugas

Sub total
Implementasi kegiatan-kegiatan yang mendukung

1. Terdapat kewenangan pada petugas untuk 1. ya 0. tidak

mengelola data yang didukung adanya surat tugas /
surat keputusan
2. Petugas yang terlibat dalam pengelolaan data
mendapatkan pendidikan/ pelatihan tentang prinsip
manajemen informasi mengenai :

a.  Keamanan dan kerahasiaan data dan 1. ya 0. tidak

informasi
b.  Cara menggunakan instrumen pengukuran 1. ya 0. tidak

c.   Cara menggunakan alat statistik dan 1. ya 0. tidak

metode analisis data

d.  Cara membuat bentuk penyajian data 1. ya 0. tidak

Perhatian :
Cek kembali jawaban yang dijawab “tidak”. Kemudian tanyakan alasannya
berdasarkan masing-masing item pertanyaan yang dijawab “tidak” dan
saran apa yang dikemukakan untuk mengatasinya.
 Alasan

Saran :

Sub total

Peralatan ( tools)
1.    Terdapat dukungan teknologi informasi untuk
melakukan pengelolaan data, dalam bentuk hardware
a.    komputer 1. ya 0. tidak
b.    printer 1. ya 0. tidak

c.    fasilitas komunikasi data ( internet) 1. ya 0. tidak

2.    Terdapat dukungan teknologi informasi untuk
melakukan pengelolaan data, dalam bentuk Software

a.    program aplikasi berbasis komputer yang ada 1. ya 0. tidak

di pasaran ( Misal : Ms EXCEL, Ms ACCESS)
b.    program aplikasi yang dibuat khusus sesuai 1. ya 0. tidak
kebutuhan ( LT KIA, SIKDA Generik )

Perhatian :
Cek kembali jawaban yang dijawab “tidak”. Kemudian tanyakan alasannya
berdasarkan masing-masing item pertanyaan yang dijawab “tidak” dan saran apa
yang dikemukakan untuk mengatasinya.

Alasan:

Saran:

Sub total
Skor total :
Persentase :

Nama Kepala Puskesmas

No Hp

Nama Pengelola :
No Hp
ertanyaan yang ada dan dapat mengisi sesuai kondisi Riil

Kode jawaban
dan narasi
Tambolaka,……………………………2021
Validator

Nama :
No Hp
 Petunjuk : Bapak/ Ibu silahkan membaca dengan teliti item Pertanyaan yang ada dan d
di Puskesmas

Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Barat Daya

(Pengelola Program, Kasie P2P dan Kabid Kesmas

Puskesmas :
No Item Penilaian Jawaban
Saat Monitoring dan Evaluasi ditemukan :

1Tempat pelayanan menentukan angka standar 1. ya 0. tidak

. capaian keberhasilan program
2Angka standar capaian keberhasilan program
. ditetapkan berdasarkan acuan :
a.    standar nasional 1. ya 0. tidak
b.    standar provinsi 1. ya 0. tidak
c.    standar kabupaten/kota 1. ya 0. tidak
d.    evidence based, angka capaian 1. ya 0. tidak
sebelumnya
3Angka standar keberhasilan program yang 1. ya 0. tidak
. ditetapkan sudah tercapai pada saat dilakukan
monitoring ( =cakupan kumulatif )
 4Angka cakupan terhadap standar masih dalam 1. ya 0. tidak
. batas toleransi ( lihat pedoman POPM Filariasis
untuk menyimpulkan hal tersebut. Batas toleransi
  sebesar 15 % dari angka standar yang telah
ditetapkan)

5Penyebab ketidaksesuaian angka sasaran

. dengan angka standar yaitu :
a.      Standar terlalu tinggi/rendah 1. ya 0. tidak

b.   Dasar/ Cara penentuan standar 1. ya 0. tidak

c.       SDM 1. ya 0. tidak

d.  Kebijakan yang ditetapkan 1. ya 0. tidak
6Penyebab ketidaksesuaian angka cakupan
. dengan sasaran yaitu :

  a.  Standar terlalu tinggi/rendah 1. ya 0. tidak

b.  Dasar/ Cara penentuan standar 1. ya 0. tidak
c. SDM 1. ya 0. tidak
d.   Kebijakan yang ditetapkan 1. ya 0. tidak
Perhatian :
Cek kembali jawaban yang dijawab “tidak”. Kemudian tanyakan
alasannya berdasarkan masing-masing item pertanyaan yang dijawab
“tidak” dan saran apa yang dikemukakan untuk mengatasinya.

Alasan :

Saran

Sub Total

Nama Kepala Puskesmas

No Hp

Nama Pengelola :
No Hp
Pertanyaan yang ada dan dapat mengisi sesuai kondisi Riil
Tambolaka,……………………………2021
Validator

Nama :
No Hp
 Petunjuk : Bapak/ Ibu silahkan membaca dengan teliti item Pertanyaan yang ada dan dapat
di Puskesmas

Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Barat Daya

(Pengelola Program, Kasie P2P dan Kabid Kesmas

Puskesmas :
No Item Penilaian Jawaban
Sebagai
1 pemegang program saya melakukan penilaian kualitas
data melalui
. :

a.     Rapat pertemuan 1. ya 0. tidak

b.    desk review’, langsung memeriksa 1. ya 0. tidak
catatan hasil laporan
Waktu 2 penilaian kualitas data, saya lakukan secara
.
a.    Rutin/terprogram 1. ya 0. tidak
b.    Sewaktu-waktu
  saat diperlukan 1. ya 0. tidak
Monitoring
3 kualitas data saya lakukan pada saat :
.
a.    Sebelum terjadi kesalahan 1. ya 0. tidak
 
b. Kegiatan pengelolaan data sedang 1. ya 0. tidak
berlangsung
c.  Setelah kegiatan pengelolaan data selesai 1. ya 0. tidak
dilakukan
Pada4saat penilaian data, saya akan menilai berdasarkan :
.
Kelengkapan dan ketepatan :
 
a.      Kelengkapan laporan 1. ya 0. tidak
b. Kelengkapan data yang dilaporkan 1. ya 0. tidak
c.      Ketepatan laporan 1. ya 0. tidak
d.      Ketepatan data yang dilaporkan 1. ya 0. tidak
Konsistensi internal dari data yang
dilaporkan :
a.    Akurasi data laporan : data yang 1. ya 0. tidak
dilaporkan tidak jauh berbeda/ekstrim
dibandingkan dengan nilai rata-rata
b.    Konsistensi dari waktu ke waktu : 1. ya 0. tidak
cakupan tahun yang sedang berjalan dibagi
dengan rata-rata cakupan selama 3 tahun
terakhir dalam satuan persentase ( %)

c.  Konsistensi internal antar indikator : 1. ya 0. tidak

Kesesuaian suatu indikator dengan indikator
lainnya yang saling terkait
d.    Konsistensi indikator yang sama dalam 1. ya 0. tidak
tahapan yang berbeda : Perbandingan satu
indikator dengan indikator yang sama dalam
tahapan yang berbeda (kesinambungan
indikator)

e.    Konsistensi laporan adalah kesesuaian 1. ya 0. tidak

antara laporan program bulanan dengan
laporan tahunan
Keterangan :
Perbandingan jumlah laporan program
bulanan dengan jumlah laporan tahunan
dalam satuan %
Konsistensi eksternal data target
populasi
Kesesuaian jumlah (absolute) sasaran 1. ya 0. tidak
program di suatu level dengan angka
proyeksi pada level diatasnya
Konsistensi eksternal angka cakupan
Kesesuaian cakupan program dari laporan 1. ya 0. tidak
dengan hasil survey
Perhatian :
Cek kembali jawaban yang dijawab “tidak”. Kemudian tanyakan
alasannya berdasarkan masing-masing item pertanyaan yang
dijawab “tidak” dan saran apa yang dikemukakan untuk
mengatasinya.

Alasan
Saran

Saya5 menjalankan kegiatan monitoring kualitas data/informasi

pada.program saya berdasarkan

 
a.  Mekanisme penilaian kualitas data 1. ya 0. tidak
b.  Petunjuk cara memperoleh data 1. ya 0. tidak
c.   Petunjuk cara pelaporan data 1. ya 0. tidak
d.  Petunjuk cara penyimpanan data 1. ya 0. tidak
e.  Petunjuk cara analisa data/informasi 1. ya 0. tidak
Perhatian :
Cek kembali jawaban yang dijawab “tidak”. Kemudian tanyakan
alasannya berdasarkan masing-masing item pertanyaan yang
dijawab “tidak” dan saran apa yang dikemukakan untuk
mengatasinya.

Alasan

Saran

Tindaklanjut Hasil Monitoring Penilaian Kualitas Data

Setelah melakukan monitoring kualitas data 1. ya 0. tidak

program, saya membuat laporan hasil
monitoring
Laporan hasil monitoring saya sampaikan 1. ya 0. tidak
kepada pimpinan dan semua petugas yang
terlibat
Berdasarkan hasil monitoring, saya 1. ya 0. tidak
melakukan perbaikan untuk meningkatkan
kualitas data
Saya mengharapkan pimpinan 1. ya 0. tidak
menindaklanjuti hasil kegiatan monitoring

Perhatian :
Cek kembali jawaban yang dijawab “tidak”. Kemudian tanyakan
alasannya
Alasan berdasarkan masing-masing item pertanyaan yang
dijawab “tidak” dan saran apa yang dikemukakan untuk
mengatasinya.

Saran :

Nama Kepala Puskesmas

No Hp

Nama Pengelola :
No Hp
ti item Pertanyaan yang ada dan dapat mengisi sesuai kondisi Riil

Kode Jawaban
Tambolaka,……………………………2021
Validator

Nama :
No Hp
 Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut*)
Monitoring Evaluasi Data POPM Filariasis Triple Drug IDA di Kabupaten Sumba Barat Daya (SBD)

Puskesmas :

Identifikasi Kelemahan (dari masing=-

No masing Item Pertanyaan) Penjelasan Mengatasi Kelemahan

Catatan *) Pembuatan RTL dapat dilakukan melalui Rapat Staf, Pengelola, dan Kepala Puskesmas. C8
rat Daya (SBD)

Penanggung Jawab Jadual

ala Puskesmas. C8