FORM SURAT PERNYATAAN FORM 5

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................ 1)
NIP : ............................................................................ 2)
Pangkat / Gol. Ruang : ............................................................................ 3)
Jabatan : ............................................................................ 4)
Unit Kerja : ............................................................................. 5)
Alamat : .............................................................................
............................................................................. 6)

dengan ini menyatakan :

1. Selama diberikan tugas belajar bersedia diberhentikan dari jabatan struktural atau
dibebaskan sementara dari jabatan fungsional.*)
2. Selama diberikan tugas belajar akan mematuhi semua ketentuan yang berlaku bagi
pegawai tugas belajar;
3. Selama diberikan tugas belajar akan melanjutkan dan menyelesaikan pendidikan
dengan penuh tanggung jawab sebagaimana mestinya;
4. Setelah menyelesaikan pendidikan akan tetap bekerja dan melaksanakan tugas
dan/atau mengamalkan bidang keilmuan sesuai dengan pendidikan yang
diperolehnya pada Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat; dan
5. Selama diberikan tugas belajar dan/atau setelah menyelesaikan tugas belajar tidak
akan menuntut penggantian biaya pendidikan dan biaya penunjang.**)

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pejabat yang berwenang sesuai peraturan
perundang-undangan, apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar.

........................., ......................... 9)
Mengetahui,
................................................... 7) Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-
......................................... 8) ......................................... 10)
Pangkat Pangkat
NIP .............................. NIP ..............................
 PETUNJUK PENGISIAN
FORM SURAT PERNYATAAN

Nomo
No
r Uraian
.
Kode
1 1) Nama lengkap PNS yang membuat pernyataan
2 2) NIP PNS yang membuat pernyataan
3 3) Pangkat/golongan ruang PNS yang membuat pernyataan
4 4) Jabatan PNS yang membuat pernyataan
5 5) Unit kerja PNS yang membuat pernyataan
6 6) Alamat tempat tinggal PNS yang membuat pernyataan
7 7) Jabatan atasan langsung PNS yang membuat pernyataan
8 8) Nama lengkap atasan langsung PNS yang membuat pernyataan
9 9) Tempat, tanggal, bulan, tahun surat pernyataan
10 10) Nama PNS yang membuat pernyataan
11 *) Dipilih salah satu bagi pejabat struktural dan/atau pejabat fungsional
12 **) Dicantumkan bagi peserta tugas belajar pembiayaan swadana