FORM SURAT PERSETUJUAN FORM 4

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

REKOMENDASI TUGAS BELAJAR

NOMOR : ................................ 1)

Dalam rangka peningkatan kualitas Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah

Provinsi Kalimantan Barat melalui tugas belajar, maka Saya yang bertanda tangan di
bawah ini :

a. Nama : .............................................................................. 2)
b. N I P : .............................................................................. 3)
c. Pangkat / Gol. Ruang : .............................................................................. 4)
d. Jabatan : .............................................................................. 5)

memberikan rekomendasi kepada :

a. Nama : .............................................................................. 6)
b. NIP : .............................................................................. 7)
c. Pangkat/Gol. Ruang : .............................................................................. 8)
d. Jabatan : .............................................................................. 9)
e. Pendidikan terakhir : ..............................................................................10)

untuk melanjutkan pendidikan melalui tugas belajar pada :

a. Jenjang pendidikan : ..............................................................................11)

b. Lembaga pendidikan : ..............................................................................12)
c. Fakultas / jurusan : ..............................................................................13)
d. Lokasi pendidikan : .............................................................................14)
e. Pembiayaan : ..............................................................................15)

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

........................., ......................... 16)

.................................................... , 17)

......................................... 18)
Pangkat
NIP ..............................
 PETUNJUK PENGISIAN
FORM REKOMENDASI MENGIKUTI SELEKSI/TES MASUK LEMBAGA PENDIDIKAN

Nomo
No
r Uraian
.
Kode
1 1) Nomor rekomendasi
2 2) Nama lengkap kepala unit organisasi
3 3) NIP kepala unit organisasi
4 4) Pangkat/golongan ruang kepala unit organisasi
5 5) Jabatan kepala unit organisasi
6 6) Nama lengkap PNS yang mengajukan permohonan
7 7) NIP PNS yang mengajukan permohonan
8 8) Pangkat/golongan ruang PNS yang mengajukan permohonan
9 9) Jabatan PNS yang mengajukan permohonan
10 10) Pendidikan terakhir PNS yang mengajukan permohonan
11 11) Jenjang pendidikan tempat pelaksanaan seleksi/tes masuk
12 12) Lembaga pendidikan tempat pelaksanaan seleksi/tes masuk
13 13) Fakultas/jurusan tempat pelaksanaan seleksi/tes masuk
14 14) Lokasi tempat pelaksanaan seleksi/tes masuk
15 15)
16 16) Tempat, tanggal, bulan, tahun rekomendasi dikeluarkan
17 17) Jabatan kepala unit organisasi
18 18) Nama lengkap kepala unit organisasi