https://www.belajarmatematika.

info/2017/02/contoh-soal-operasi-himpunan-
matematika.html# Gresik, 06
Desember 2017
Hal : Permohonan Perubahan biodata/
identitas

Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Agama Gresik
Jl. Dr Wahidin Sudirohusodo
Gresik

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tngan di bawah ini saya :

Nama : CHASAN
Umur : 60 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Pendidikan : SMP
Tempat kediaman di : Dusun Trate RT 07 RW 02 Desa/ kelurahan pundutrate
.Kecamatan benjeng .Kabupaten Gresik, sebagai
Pemohon;

Dengan hormat, dengan ini Pemohon mengajukan permohonan perubahan

biodata/identitas pada akta nikah dengan alasan/dalil-dalil sebagai berikut :

1. Bahwa pada tanggal 09 April 1983 Pemohon telah melangsungkan pernikahan

menurut agama Islam dengan seorang /perempuan bernama SITI CHOLFAH
dihadapan pejabat/penghulu Kantor Urusan Agama Kecamatan Benjeng.
Kabupaten Gresik, sebagaimana pada Duplikat/ Kutipan Akta Nikah Nomor
5/5/III/1983 tanggal 09 Aril 1983
2. Bahwa selanjutnya pada Akta Nikah Pemohon tertulis nama/tanggal lahir
Pemohon/ istri Pemohon, yang mana nama/tanggal lahir tersebut terdapat
 kekeliruan dan tidak sama dengan dokumen-dokumen pribadi Pemohon antara
lain : KTP, KK, Akta Kelahiran dan lain-lain;
3. Bahwa nama/tanggal lahir yang tertera pada Akta Nikah Pemohon seharusnya
sesuai dengan dokumen-dokumen pribadi Pemohon tersebut, yakni yang benar
adalah (nama/tanggal lahir Pemohon/istri Pemohon yang benar), untuk itu
Pemohon mohon agar Pengadilan Agama Gresik menjatuhkan penetapan
perubahan biodata pada Akta Nikah Pemohon tersebut sesuai dengan dokumen-
dokumen pribadi Pemohon;
5. Bahwa Pemohon sangat membutuhkan penetapan perubahan nama pada Akta
Nikah yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Benjeng
Kabupaten Gresik untuk dijadikan alas hukum (kepasstian hukum), selanjutnya
dapat digunakan Pemohon untuk mengurus dan melengkapi dokumen Pemohon
untuk Kartu Keluarga/ akta kelahiran anak-anak;
6. Bahwa para Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul dalam
penyelesaian perkara ini;

Berdasarkan alasan/dalil-dalil di atas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan

Agama Gresikl c.q. Majelis Hakim segera memeriksa dan mengadili perkara ini,
selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi :
PRIMER :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan nama/tanggal lahir yang tertulis pada Akta Nikah Pemohon tidak
sesuai dengan yang sebenarnya;
3. Menetapkan merubah nama yang tersebut pada Akta Nikah Pemohon yang
sebelumnya SANUSI menjadi CHASAN
4. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan perubahan tersebut kepada
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Benjeng sebagaimana tersebut dalam
amar no. 2;
5. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon;
SUBSIDER :
Apabila pengadilan berpendapat lain, mohon penetapan yang seadil-adilnya;

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima

kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat Saya
Pemohon

CHASAN