Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Umur :
Alamat :

adalah orang tua / wali dari :

Nama :
Umur :

Menerangkan bahwa kami mengijinkan dan menyetujui / tidak mengijinkan dan


menyetujui anak kami untuk dilakukan perawatan di Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Universitas Jember di masa Pandemi Covid 19 dengan menerima segala konsekuensinya.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagimana mestinya.

Jember,
Orang tua / wali

(.....................................................)

Anda mungkin juga menyukai