LAPORAN STUDI KASUS CHOLESISTOLITHIASIS

Laporan ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal
Bedah

Dosen Pengampu : Sehabudin Salasa, S.Kep., Ners., M.Kep

Disusun Oleh :

Aliya Rahmawati 1908999

Reyna Maftuhah Hidayah 1902460

Siska Yulia Hananto 1909946

Sri Nuraeni 1902532

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS PENDIDIKAN OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
2020
 KASUS

PENGKAJIAN
Pasien Ny. S 45 tahun mengeluh jika BAB ada penonjolan masa yang keluar di anus,
kejadian ini sudah 2 minggu yang lalu. Klien diantar oleh keluarga dan masuk ke rumah
sakit di UGD tanggal 19 mei 2020.
Keluhan Utama Saat dikaji : mengeluh nyeri di bagian anus
- Riwayat keluhan utama ( dibuat secara naratif dan menggambarkan PQRST dari
keluhan utama):
Klien mengeluh nyeri dibagian anus, disebabkan karena adanya penonjolan masa
dianus. Nyeri datang saat BAB dan juga mendadak, skala nyerinya 7 dari 1-10
dan nyeri sedang, nyeri seperti ditusuk-tusuk duri, kira-kira lamanya nyeri 5-10
menit, untuk penjalarannya nyeri dibagian abdomen kuadran bawah.
- Keluhan tambahan ; adanya penonjolan masa di anus, adanya darah saat BAB
dan feces ukurannya kecil serta berwarna hitam.
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasinya baik oleh sendiri maupun
bantuan oleh orang lain: Jika nyeri klien menyesuaikan posisi senyaman mungkin
dengan tidur miring tanpa menekan daerah yang nyeri.

RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Riwayat Imunisasi : ada ( polio)
Riwayat Alergi :tidak ada
Kebiasaan :menahan BAB dan mengedan
Penyakit yang pernah diderita : Hematokezia, hemoroid interna
Pernah masuk di RS : RS. pamulang
Obat-obatan yang pernah digunakan : tidak terkaji
Riwayat Kecelakaan : tidak ada
Tindakan ( Operasi ) : tidak ada

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Penyakit yang pernah diderita :
Orang Tua : anemia
Saudara kandung : anemia
Anggota keluarga lain :-
Penyakit yang sedang diderita
Orang tua :-
Saudara kandung : anemia
Anggota keluarga lain : anak anemia
Riwayat penyakit genetic/keturunan/herediter : anemia

KEBUTUHAN DASAR / ADL

NO KEGIATAN DIRUMAH DIRUMAH SAKIT

1 NUTRISI
BB : Kg 48 Kg 48 kg
TB : Cm 150 cm 150 cm
Frekuensi makan 2x 3 kali sehari
Jenis makanan nasi bubur
Makanan yang disukai semua jenis tidak ada
Makanan yang tidak disukai tidak ada Tidak ada
Makanan pantangan: ayam kampung Makanan berminyak
Nafsu makan menurun baik
Rasa mual / muntah ada ada
Kebutuhan kalori Tidak tercukupi Tercukupi
Jenis diet
Intake cairan / minum 2100 cc/hari 1800 cc/hari

NO KEGIATAN DIRUMAH DIRUMAH SAKIT

2 ELIMINASI
BAB
Frekuensi Sulit BAB 1 kali sehari
Waktu pagi pagi
Penggunaan Pencahar Tidak ada Tidak ada
Warna Bercampur darah hitam
Konsistensi/Diare berbentuk Semi lunak
Kolostomi / ilieostomi Tidak ada Tidak ada
Darah / Lendir ada ada
BAK
Frekuensi 4 kali sehari/ 200 ml. 4 kali sehari
Warna Kuning Kuni
Bau amoniak Amoniak
Incontinensia ada ada
Hematuria tidak ada Tidak ada
Infeksi tidak ada Tidak ada
Cateter ada ada
Urine Out Put 800 cc 1125 cc
3 POLA ISTIRAHAT /
TIDUR malam Pagi, siang, sore malam.
Waktu Tidur 7 jam
5 jam Tidak ada
Lama Tidur Tidak ada Tidak ada
Kebiasaan tidur Tidak ada Pusing
Kebiasaan saat tidur Tidak ada Siang: sering tidur
Kesulitan dalam tidur Tidak ada Malam :20:00
Jam tidur ( siang/ malam ) :

NO KEGIATAN DIRUMAH DIRUMAH SAKIT

4 PERSONAL HYGIENE
Mandi 2 kali sehari 1 kali sehari
Gosok gigi 2 kali sehari Tidak ada
Cuci rambut 2 hari sekali Tidak ada
Ganti pakaian Setiap hari 1 kali sehari

5
POLA AKTIFITAS DAN
LATIHAN
Kegiatan dalam pekerjaan IRT Istirahat
Kegiatan waktu luang istirahat istirahat
Olah raga/ jenis istirahat
Frekuensi latihan Tidak ada
Kesulitan/ keluhan dalam hal
: Tidak ada ada
Pergerakan tubuh Tidak ada ada
Mengenakan pakaian Tidak ada ada
Mandi ada ada
Mengedan saat BAB ada ada
Mudah merasa lelah tidak ada tidak ada
Sesak nafas saat aktivitas

PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA MATA
Rambut Warna : hitam Bentuk : simetris
Kualitas /distribusi : merata Ketajaman Penglihatan : baik
Kondisi kulit Kepala : kering Daya akomodasi :-
Bengkak/memar/ : tidak ada
Reaksi Pupil : isokor
Bentuk : bulat simetris
Konjungtifa ; anemis
Pusing / sakit kepala : tidak ada
Alopesia : tidak ada Sclera : tidak Ikterik
Benjolan / masa : tidak ada Pergerakan bola mata : lambat
Edema Palpebra : tidak ada
Penggunaan alat bantu : tidak ada
HIDUNG Adanya lesie : tidak ada
Keluaran / sekret : produktif BIBIR / MULUT
Lecet /Lesi : tidak ada Bentuk : simetris
Concha nasal : tidak ada kelainan Lesi / lecet : tidak ada
Septum : tidak ada kelainan Membran mukosa :kering
Edema /polip : tidak ada Warna bibir : biru sianosis
Reaksi alergi : tidak ada Kelengkapan gigi / Penggunaan gigi palsu : gigi
tidak lengkap
Fungsi penghindu : tidak ada kel;ainan
Caries : ada
Epistaksis : tidak ada
Edema pada gusi : tidak ada
Pernafasan cuping hidung : tidak ada
Pembesaran tonsil : tidak ada
Stomatitis : tidak ada
Kesulitan menelan : ada
Lidah : ada bintik putih
TELINGA/PENDENGARAN LEHER
Bentuk :simetris Kulit :kering
Lesi /Lecet : tidak ada ROM : 4,3,4,4
Keluaran ( cerumen/cairan) : produktif Kelenjar Getah Bening : tidak ada pembesaran
Fungsi Pendengaran : Kelenjar Tiroid : tidak membengkak
- hasil test weber : negatif Trachea :tidak ada kelainan
- Test Rine : negatif
- Test Swabach: negatif
- Test bisik :negatif
Fungsi Keseimbangan: baik
SIRKULASI PERNAPASAN
Distensi vena jugularis : tidak adaa Suara Paru : vesikuler
Suara jantung : S1, S2 Pola nafas : reguler
Suara jantung tambahan : tidak ada Bentuk dada : simetris
Nyeri dada : tidak ada Sputum : tidak ada
Edema :tidak ada Nyeri dada : tidak ada
Clubbing :tidak ada Batuk /haemaptoe : tidak ada
Rasa pusing : tidak ada Pengembangan dada : optimal
Capileri Refile : < 2 detik Frekuensi : 20 x/menit
Rasa kesemutan : ada di tangan Irama pernapasan : reguler
Perubahan frekuensi/ jumlah urine: tidak ada Hasil Rontgen : tidak terdapat kelainan
Varises : ada di daerah anal Pernapasan cuping hidung: tidak ada
kanal / vena hemoridialis
Riwayat merokok : tidak ada
Tanda cianosis : ada / mukosa bibir
pucat, Dispnea : tidak ada

Tanda anemia : konjungtifa anemis

Tanda plebitis : tidak ada
Akral dingin : dingin
MUSKULOKETEL KULIT
Nyeri :tidak ada. Warna : coklat
Pola latihan gerak ( ROM ) : 4,3,4,4 Tugor : elastis
Tonus otot : kuat Texture : kering
Deformitas /kelainan bentuk :tidak ada Lesi luka : tidak ada
Postur : kifosis Letak luka (gambarkan ) : tidak ada

ABDOMEN / PENCERNAAN NEUROSENSORI

Bentuk : simetris Tingkat kesadaran : compos mentis
Bengkak / acites : tidak ada Nilai GCS : 15 ( E4V5M6)
Gambaran pembuluh vena /spider naepi: tidak Koordinasi /tremor : tidak ada
ada
Orientasi thdp wkt, tempat & orang :
Ada massa/tidak : tidak ada disorientasi
Bising usus ; tidak ada Pola tingkah laku : baik
Nyeri tekan : ada di kuadran Refleks : baik
bawah
Kekuatan menggenggam : 5
Pembesaran hati/limpe : tidak ada
Pergerakan ekstremitas :optimal
Mual/ muntah : tidak ada
Riwayat kejang / epilepsy / perkinson: tidak ada
Tanda murfhi : tidak ada
Sakit kepala : tidak ada.
Halitosis : tidak ada
Kejang : tidak ada.
Hemoroid : hemoroid externa
Fungsi saraf cranial ( 12 ) . : negatif
 Paralise/ parise ; tidak ada.
Tanda peningkatan TIK : tidak ada
IMUNOLOGI ENDOKRIN
Riwayat alergi : tidak ada Rasa haus : tidak berlebih
Jenis alergen : Rasa lapar : tidak berlebih
Reaksi alergi yang muncul : Poli uri : tidak ada
Ada riwayat luka sukar sembuh : tidak ada
Riwayat pola diet tinggi gula: tidak ada
Penurunan BB drastis : ada
Riwayat penyakit keluarga ( gula ) :tidak ada
TANDA VITAL PERKEMIHAN
Tekanan darah : 110/60 mmHg Kesulitan BAK : tidak ada
Pernapasan : 20x/menit Histenci : tidak ada
Nadi : 66 x/menit Pembesaran blas : tidak ada
Irama Nadi : reguler Penggunaan diuretik : tidak ada
Kekuatan nadi : lemah Perubahan frequensi/pola BAB : ada
Suhu : 36 oC Retensi urin : tidak ada
Keseimbangan intake output : tidak seimbang,
intake 800 ml dan ouput 1125 ml

Respon emosional ; ada

Penyempitan focus : tidak ada

NYERI / KETIDAK NYAMANAN

Gejala ( Subjektif ) Nyeri di anal kanal karena bejolan apalagi saat BAB
Lokasi : Anus
Frekuensi : Saat BAB dan mengedan
Kualitas : seperti ditusuk-tusuk duri
Durasi : 5-10 menit
Penjalaran : ke bagian abdomen bagian bawah
Faktor-faktor pencetus : adanya iritasi dan dilatasi vena
Cara menghilangkan, factor-faktor yang berhubungan nyeri : mengatur posisi dan
menghindari peneakan dubur
Tanda ( Objektif )
Mengkerutkan muka: ada
Memegang area yang sakit : ada

INTEGRITAS EGO/ PSIKOLOGIS

Gejala ( Subjektif)
Faktor stress ; masalah
Cara menangani stress : berdoa
Masalah – masalah financial : ada
Status hubungan :menikah
Faktor – factor budaya : tidak ada
Agama :islam Kegiatan keagamaan : beribadah/pengajian
Gaya hidup :sederhana perubahan terakhir : sederhana
Perasaan – perasaan : ketidak berdayaan ; ada (merasa dirinya sudah tua)
Keputusasaan : tidak ada
Tanda ( Objektif )
Status emosional ( beri tanda cek untuk yang sesuai ) : tenang
Respons – respons fisiologis yang terobservasi : bingung, disorientasi tempat

INTERAKSI SOSIAL
Status perkawinan : menikah lama : 35 tahun
Hidup dengan : anak dan menantu
Masalah-masalah /stress : kehilangan keluarga
Keluarga besar : dari 6 bersaudara, mempunyai 5 anak
Orang pendukung lain : menantu dan cucu
Peran dalam struktur keluarga : ibu dan nenek
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit / kondisi : ada
Perubahan bicara : ada Bantu komunikasi : ada
Adanya laringektomi : tidak ada Bicara :
Tidak dapat dimengerti ; tidak ada Afasia : tidak ada
Pola bicara tak biasa/kerusakan : tidak ada
Penggunaan alat Bantu bicara :tidak ada
Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga / orang terdekat lain: ada
Pola interaksi keluarga (perilaku) : baik

TINGKAT PEMBELAJARAN/ PEMAHAMAN KONDISI KESEHATAN

Bahasa dominan ( khusus ) : sunda
Tingkat pendidikan : tidak sekolah
Ketidakmampuan belajar ( khusus ) : ada
Keterbatasan kognitif : sulit membaca.
Keyakinan kesehatan/yang dilakukan : jika berniat berbuat kebaikan, insya allah rasa
sakitpun tak terasa.
Orientasi specific terhadap perawatan kesehatan (spt,dampak dari agama/cultural yang
dianut) : klien yakin akan sembuh
Penggunaan alcohol (jumlah/frekuensi) : tidak ada
Harapan pasien terhadap perawatan: agar cepat sembuh

DATA SPIRITUAL
Agama / kepercayaan yang dianut : islam
Kegiatan keagamaan yang dilakukan : di rumah beribadah, di RS , tidak ada
Kesulitan yang diperoleh dalam melakukan ibadah selama sakit: lemas.
Upaya mengatasi kesulitan beribadah: solat dengan berbaring.

DATA PENUNJANG
LABORATORIUM (cantumkan nilai normal )
Tanggal 20 mei 2020
- Hemoglobin : 4,1 (N 12-14 g/dl)
- Hematocrit : 16 % (37-43 %)
- Trombosit : 723x103 (150.000-500.000/ml)
- Leukosit : 17.400 (5000-10.000/ml)
- Ureum :47 (10-50 mg/dl)
- Kreatinin : 1,3 ( 0,6-0,9 mg/dl)
- Glukosa sewaktu : 87
- SGOT : 10
- SGPT : 10
Pemeriksaan hemostasis ;
- PT 15,4 (12-18)
- Control PT 15,0 (12-18,9)
- INR 1,03
- aPTT 30,8 (27-43
- control aPTT 34,3 (27-43)
 Pemeriksaan laboratorium darah / 23 mei 2013
- Hb 8,6
- Hitung jenis 12.500
- HT 27 %

PENGOBATAN
Obat injeksi
- Katerolax 3x1
- Trans amin 3x500
- Vitamin C 1x400
- Vitamin K 3x1

PEMERIKSAAN LAIN- LAIN

Rontgen dan EKG tidak didapat kelainan

RESUME/ KESIMPULAN TENTANG KONDISI KLIEN

Pasien dengan Ny.S 45 tahun dirawat diruang mawar RSUD tangerang, keluhan utama
adanya nyeri di daerah anus. Nyerinya diperkirakan sebab dari adanya penonjolan masa
( pelebaran vena hemoridialis ) yang keluar dari saluran anal kanal. Akibatnya klien
mengalami ketidakadekuatan untuk mengeluarkan feces semaximal mungkin. Bab
disertai dengan pendarahan ( darah merah dan feces hitam ).
Telah dilakukan pemeriksaan fisik hasilnya TD 110/60 mmHg, HR 66 x/menit, RR 20
x/menit, konjungtiva anemis, mukosa bibir kering dan klien tampak pucat, CRT <2 detik.
Dari hasil hematologi ; Hb 4,1 ( 12-14), Ht 16 % ( 36-46 % ), trombosit 723x10 3 , telah
diberikan obat katerolax 3x1, transamin 3x500, vit c 1x400, vit k 3x1 dan klien terpasang
infus Nacl 500 cc. Hasil EKG dan Rontgen kesannya tidak didapat kelainan.

1. PENGERTIAN DAN ETIOLOGI

a. Pengertian
Hemoroid adalah varises dari pleksus hemoroidalis yang
menimbulkan keluhan dan gejala-gejala. Varises atau perikosa:
mekarnya pembuluh darah atauvena (pleksus hemoroidalis) sering
terjadi pada usia 25 tahun sekitar 15 %.
Hemoroid adalah pelebaran varises satu segmen atau lebih
vena-vena hemoroidales (bacon) (Kapita Selekta Kedokteran).
Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang
tidak merupakan keadaan patologik (Buku Ajar Ilmu Bedah).
Hemoroid adalah dilatasi varikosus vena pleksus hemoroidalis
inferior atau superior, akibat peningkatan tekanan vena yang persisten
 (Kamus Kedokteran Dorland). Hemoroid adalah bagian vena yang
berdolatasi kanal anal. Hemoroid dibagi menjadi 2, yaitu hemoroid
interna dan eksterna. Hemoroid interna merupakan varises vena
hemoroidalis superior dan media dan hemoroid eksterna merupakan
varises vena hemoroidalis inferior. Sesuai dengan istilah yang
digunakan, maka hemoroid eksterna timbul disebelah luar otot sfingter,
dan hemoroid internal timbul di sebelah dalam sfingter (Buku Ajar
Keperawatan Medikal Bedah).

b. Etiologi
Faktor predisposisi merupakan faktor penyebab yang berasal
dari herediter, anatomi, makanan, psikis dan sanitasi. Sedangkan
sebagai faktor presipitasi adalah faktor mekanis (kelainan sirkulasi
parsial dan peningkatan tekanan intra abdominal). Menurut
Tambayong (2000) faktor predisposisi dapat diakibatkan dari kondisi
hemoroid. Hemoroid berdarah akibat dari hipertensi portal kantong-
kantong vena yang melebar menonjol ke dalam saluran anus dan
rectum. Apabila terjadi trombosis, ulserasi, dan perdarahan maka akan
menimbulkan nyeri. Darah segar sering tampak sewaktu defekasi atau
mengejan. Menurut Smeltzer dan Bare (2002) hemoroid sangat umum
terjadi pada usia 50-an. 50% individu mengalami berbagai tipe
hemoroid berdasarkan vena yang melebar.

2. PATOFISIOLOGI
Dalam keadaan normal sirkulasi darah yang melalui vena
hemoroidalis mengalir dengan lancar sedangkan pada keadaan hemoroid
terjadi gangguan aliran darah balik yang melalui vena hemoroidalis.
Gangguan aliran darah ini antara lain dapat disebabkan oleh peningkatan
tekanan intra abdominal. Apabila aliran darahvena balik terus terganggu
maka dapat menimbulkan pembesaran vena (varices) yang dimulai pada
bagian struktur normal di regio anal, dengan pembesaran yang melebihi
katup vena dimana sfingter ani membantu pembatasan pembesaran
tersebut. Hal ini yang menyebabkan pasien merasa nyeri dan feces
berdarah pada hemoroid interna karena varices terjepit oleh sfingter ani.
Peningkatan tekanan intra abdominal menyebabkan peningkatan vena
portal dan vena sistemik dimana tekanan ini disalurkan ke vena anorektal.
Arteriola regio anorektal menyalurkan darah dan peningkatan tekanan
langsung ke pembesaran (varices) vena anorektal. Dengan berulangnya
peningkatan tekanan dari peningkatan tekanan intra abdominal dan aliran
darah dari arteriola, pembesaran vena (varices) akhirnya terpisah dari
otothalus yang mengelilinginya ini menghasilkan prolap pembuluh darah
hemoroidalis. Hemoroid interna terjadi pada bagian dalam sfingter anal,
dapat berupa terjepitnya pembuluh darah dan nyeri, hal ini akan
menyebabkan pendarahan dalam feces. Jumlah darah yang hilang sedikit
tetapi apabila dalam waktu yang lama bias menyebabkan anemia.
Hemoroid eksterna akan ditandai di bagian luar sfingter anal tampak
merah kebiruan, jarang menyebabkan perdarahan dan nyeri kecuali
bilavena ruptur. Jika ada darah beku (trombus) dalam hemoroid eksternal
bias menimbulkan peradangan dan nyeri hebat.
 Pathway

3. DATA KLINIK UTAMA

a. Pengkajian
 Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri dibagian anus
b. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengeluh nyeri dibagian anus, disebabkan karena
adanya penonjolan masa dianus. Nyeri datang saat BAB dan
juga mendadak, skala nyerinya 7 dari 1-10 dan nyeri sedang,
nyeri seperti ditusuk-tusuk duri, kira-kira lamanya nyeri 5-10
menit, untuk penjalarannya nyeri dibagian abdomen kuadran
bawah.
 Keluhan tambahan ; adanya penonjolan masa di anus,
adanya darah saat BAB dan feces ukurannya kecil serta
berwarna hitam.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Kien mengatakan bahwa pernah mengalami penyakit
hematokezia dan hemoroid interna. Klien mengatakan sering
menahan BAB dan mengedan.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan bahwa keluarga nya ada yang pernah
mengalami anemia.

b. Pemeriksaan fisik
1) Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 110/60 mmHg
- Pernapasan : 20x/menit
- Nadi : 66 x/menit
- Irama Nadi : reguler
- Kekuatan nadi : lemah
- Suhu : 36 oC
2) Kepala
Rambut warna hitam, kualitas /distribusi merata kondisi
kulit kepala kering, tidak ada bengkak, bentuk bulat simetris, tidak
ada pusing / sakit kepala, tidak ada alopesia, tidak ada benjolan.
3) Mata
Bentuk simetris, ketajaman penglihatan baik, reaksi pupil
isokor, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pergerakan bola
mata lambat, tidak ada edema, tidak ada lesi, tidak menggunakan
alat bantu.
4) Hidung
Keluaran secret produktif, tidak ada lesi, concha nasal tidak
ada kelainan, tidak ada kelainan septum, tidak ada edema, fungsi
penciuman baik, tidak menggunakan alat bantu.
5) Mulut
Bentuk simetris, tidak ada lesi, membran mukosa kering,
warna bibir sianosis, kelengkapan gigi tidak lengkap, terdapat
karies, tidak ada edema, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada
stomatitis tidak ada kesulitan menelan, lidah ada bintik putih.
6) Telinga
Bentuk simetris, tidak ada lesi, keluaran (cerumen/cairan)
produktif, fungsi Pendengaran: hasil test weber negative, test rine
negative, test Swabach negative, test bisik negative, fungsi
keseimbangan baik.
7) Leher
Kulit kering, ROM 4,3,4,4, kelenjar getah bening tidak ada
pembesaran, kelenjar tiroid tidak membengkak, trachea tidak ada
kelainan.
8) Sirkulasi
Distensi vena jugularis tidak ada suara jantung S1, S2,
tidak ada suara jantung tambahan, tidak ada nyeri, tidak ada edema,
tidak ada clubbing, Capileri Refile Time < 2 detik, merasa
kesemutan di tangan, tidak ada perubahan frekuensi/ jumlah urine,
varises ada di daerah anal kanal / vena hemoridialis, tidak ada
tanda plebitis akral dingin.
9) Pernapasan
Suara Paru vesikuler pola nafas regular, bentuk dada
simetris, tidak ada sputum, tidak ada nyeri dada, tidak ada
haemaptoe, pengembangan dada optimal, frekuensi napas 20
x/menit, irama pernapasan reguler, hasil Rontgen tidak terdapat
kelainan, pernapasan cuping hidung tidak ada, tidak ada riwayat
merokok.
10) Muskuloskeletal
Nyeri tidak ada, pola latihan gerak (ROM 4,3,4,4), tonus
otot kuat, deformitas /kelainan bentuk tidak ada, postur kifosis.
11) Kulit/integumen
 Warna coklat, turgor elastis, texture kering, tidak ada lesi.

12) Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada edema, gambaran pembuluh
vena /spider naepi tidak ada, tidak ada massa, bising usus tidak
ada, terdapat nyeri tekan di kuadran bawah, tidak ada pembesaran
hati/limpe, tidak ada mual, tidak ada tanda murfhi, tidak ada
halitosis, hemoroid dibagian externa.
13) Neurosensori
Tingkat kesadaran compos mentis, nilai GCS 15
(E4V5M6), tidak ada tremor, orientasi thdp wkt, tempat & orang
disorientasi, refleks baik, kekuatan menggenggam 5, pergerakan
ekstremitas optimal, fungsi saraf cranial (12) negatif, tidak ada
paralise/ parise, tidak ada tanda peningkatan TIK.
14) Endokrin
Rasa haus tidak berlebih, rasa lapar tidak berlebih, tidak ada
poliuri, tidak ada riwayat luka sukar sembuh, tidak ada riwayat
pola diet tinggi gula, ada penurunan BB drastis, tidak ada riwayat
penyakit keluarga (gula).
15) Perkemihan
Tidak ada kesulitan BAK, tidak ada histenci, tidak ada
pembesaran blas, tidak ada diuretik, terdapat perubahan frekuensi/pola
BAB, tidak ada retensi urin. Keseimbangan intake output : tidak
seimbang, intake 800 ml dan ouput 1125 ml.

c. Data penunjang
Tanggal 20 mei 2020
- Hemoglobin : 4,1 (N 12-14 g/dl) rendah
- Hematocrit : 16 % (37-43 %) rendah
- Trombosit : 723x103 (150.000-500.000/ml)
- Leukosit : 17.400 (5000-10.000/ml) tinggi
- Ureum : 47 (10-50 mg/dl) normal
- Kreatinin : 1,3 ( 0,6-0,9 mg/dl) tinggi
 - Glukosa sewaktu : 87
- SGOT : 10
- SGPT : 10
Pemeriksaan hemostasis ;
- PT 15,4 (12-18) normal
- Control PT 15,0 (12-18,9) normal
- INR 1,03
- APTT 30,8 (27-43
- control aPTT 34,3 (27-43) normal
Pemeriksaan laboratorium darah / 23 mei 2013
- Hb 8,6
- Hitung jenis 12.500
- HT 27 %

d. Pengobatan
Obat injeksi
- Katerolax 3x1
- Trans amin 3x500
- Vitamin C 1x400
- Vitamin K 3x1

4. DATA SENJANG

No Data Senjang Normal Analisa (penyebab)

1. Klien mengeluh nyeri
dibagian anus
2. Nyeri datang saat BAB
dan juga mendadak
3. Nyeri dibagian abdomen
kuadran bawah
Adanya darah saat BAB
4. Tekanan darah 110/60
Disebabkan karena adanya
penonjolan masa dianus
Terdapat trombosis yang
meluas dengan udem
meradang
Disebabkan oleh adanya
peradangan pada usus
besar
110/80-120/90 mmHg -
 mmHg
5. Pernapasan 20x/menit 16–20x/menit -
6. Nadi 66 x/menit 60-100 x/menit -
7. Suhu 36 oC 36,5-37,5 oC -
8. Konjungtiva anemis terjadi saat perdarahan terus
menerus dan terjadi dalam
waktu yang lama
9. Membran mukosa kering
10. Warna bibir sianosis
11. Lidah ada bintik putih
12 Merasa kesemutan di
tangan
13. Ada penurunan BB
drastis
14. Hemoglobin 4,1 N 12-14 g/dl terjadi karena perdarahan
. terus menerus dan terjadi
dalam waktu yang lama
15. Hematocrit 16 % 37-43 % terjadi karena perdarahan

16. Trombosit 723x103 150.000-500.000/ml

17. Leukosit 17.400 5000-10.000/ml
18. Kreatinin 1,3 0,6-0,9 mg/dl Akibat dari penyakit
hemoroid
19. Ureum 47 10-50 mg/dl -
20. Glukosa sewaktu 87 <140 mg/dL -
21. SGOT 10 5–40 µ/L -
22. SGPT 10 7–56 µ/L -
23. PT 15,4 (12-18) -
24. Control PT 15,0 (12-18,9) -
25. INR 1,03 0,81-1,18 dtk -
26. APTT 30,8 (27-43) -
 5. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS Nyeri akut berhubungan
- Klien mengeluh nyeri dengan agen pencedera ()
dibagian anus, disebabkan
karena adanya penonjolan
masa dianus.
- Klien mengatakan
nyeri datang saat BAB dan
juga mendadak,
- Klien mengatakan
nyeri menyebar kebagian
abdomen kuadran bawah.
- Klien mengatakan
nyeri seperti ditusuk-tusuk
duri
- Klien mengatakan
adanya darah saat BAB
DO
- Meringis kesakitan
- Skala nyerinya 7 (1-
10)
- Adanya penonjolan
masa di anus
- Tekanan darah 110/60
mmHg
- Pernapasan 20x/menit
- Nadi 66 x/menit
- Suhu 36 oC
 6. NCP

No DK SLKI SIKI Rasional