Nomor :

116/I
II
.3.AU/F/FI
K/2020
Lampir
an :
1lembar
Per
ihal :
Pember i
tahuanKegiat
anPembel
ajar
anPr
akt
ikum secar
aTat
apMuka(
Off
li
ne)

KepadaYth.
Bapak/I
buWali
Mahasi
swaD3Keper
awat
anFI
KUM
Surabayadi
Tempat

Assal
amu’
al
aikum Wr
.Wb.

Segal
aPujiBagiAl
lahSWTatasl
impahanrahmatdanhidayah-Nya
ser
tashol
awatdansalam ki
tal
i
mpahkankepadaj
unjunganki
taRasulul
lah,
NabiMuhammadSAW.

Sehubungandengankal enderakademi ksemest erganj i

l2020/ 2021
dimanat erdapatmat akuli
ahPr akti
kum y angpencapai ankompet ensinya
melaluipembel aj
aranpr akt
ikum dil aboratorium.Ol ehkar enaitu,kami
akanmembukakembal ikelaspr akti
kum secar aof f
li
ne( tatapmukadi
l
abor at
orium)mul aitanggal25Nov ember2020.Pr osedurPembel aj
aran
akan dilaksanakan dengan t et
ap memper hati
kan Pr otokolKesehat an
sesuaidengan SK Rekt or Nomor 0394/ KEP/II
.3.AU/A/ 2020 t entang
Protokol Kesehat an Unt uk Akt iv
itas Mahasi swa Uni v ersit
as
Muhammadi yahSurabaya.

Sesuaidengan Sur atKeput usan Ber sama EmpatKement erian

tentangPanduanPeny el
enggaraanPembel ajaranpadaTahunAj arandan
TahunAkademi kBarudiMasaPandemiCor onaVi rusDisease(Covi
d-19)
bahwa pada peny elenggaraan pembel aj
aran t atap muka adanya surat
pernyat aan per
set
ujuan orang tua/waliunt uk dapat nya putr
a/put
ri
ny a
melakukanpembel ajarantatapmukadisat uanpendi di
kanmakaber ikut
kami lampirkanunt
uksur atper
setujuanpembel ajarantat
apmuka.

Demi
kianper mohonankami
,at
asper
hat
iandanker
jasamay
ang
bai
k,di
sampaikant
eri
makasih.

Wassal
ammu’
al
aikum Wr
.Wb.
Sur
abay
a,13Nov
ember2020
 SURATPERNYATAAN

Dengani
nisay
ayangber
tandat
angandi
bawahi
ni:
NAMA :
………………………………………………….
.
ALAMAT :
………………………………………………….
.

Sel
akuor
angt
ua/wal
idar
imahasi
swa:
NAMA :
………………………………………………….
.
NI
M :
………………………………………………….
.
ANGKATAN :
………………………………………………….
.

Meny
atakanbahwasay
amengi
j
inkan/t
idakmengi
j
inkan(
*)put
ri
/put
risay
a
mengi
kut
i pembel
ajar
an pr
akt
ikum secar
a t
at of
ap muka ( f
li
ne) di
l
abor
ator
ium kampusUM Sur
abay
a.

(
*)Cor
ety
angt
idakper
lu
(
*)Apabi
l
awal
imahasi
swat
idakmengi
j
inkanmahasi
swaunt
ukmengi
kut
ipembel
ajar
anpr
akt
ikum
secar
aof
fl
inedil
abor
ator
ium KampusUM Sur
abay
amakamohonwal
imahasi
swadapatmenghubungi
Kapr
odi
D3Keper
awat
anI
buEni
Sumar
li
yah,
MKes(
No.
Hp.
0812-
3122-
598)

Sur
abay
a,……………….
Yang

meny
atakan,

(
Mat
erai
6000)

(
…………………….
)
Namat
erang&TandaTanganBer
mat
erai