ASUHAN KEPERAWATAN

POST PARTUM
Ditujukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan
Dosen pengampu: Oyoh, S.Kep. Ners.,M.Kep

Oleh :
Annisa Fitriani
19.008
2A

AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA

CIMAHI
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. FITRI DENGAN GANGGUAN
KETIDAKNYAMANAN PASCA PATRUM
AKIBAT POST PARTUM DI RUANG ANGGREK

KASUS:
Pada tanggal 19 agustus 2020, datang seorang pasien ibu yang sedang hamil 9 bulan beserta
suaminya. Ibu itu datang ke IGD dengan keluhan nyeri kram di daerah abdomen akibat
kontraksi otot rahim dikarenakan akan segera melahirkan. setelah menjalani proses
melahirkan/post partum, pasien mengeluh nyeri di bagian genitalia nya akibat pasca partum
terdapat luka episiotomi di perineum.
P : Nyeri karena tindakan episiotomy pada perineum.

Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Didaerah perineum
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri dirasakan saat darah keluar dari jalan lahir dan Ketika mengejan,
nyeri hilang saat darah tidak keluar, tidak mengejan dan tidak banyak
bergerak

ASKEP

A. PENGKAJIAN
a. Biodata klien
1) Nama : Ny. Fitri Nur Hidayah
2) Usia : 27 th
3) Alamat : Jl. Merdeka no.28 Bandung
4) Jenis kelamin : Perempuan
5) Pendidikan : SMA
6) Agama : Islam
7) Suku bangsa : Sunda
8) Ruang rawat : Anggrek
9) Tanggal masuk di rawat : 19 agustus 2020
10) Tanggal pengkajian : 20 agustus 2020
11) No RM : 228746
12) Diagnosa medis :

b. Biodata keluarga
1) Nama : Tn. Hadi
2) Umur : 29 th
 3) Pendidikan : SMA
4) Pekerjaan : Swasta
5) Hubungan dengan klien : Suami
c. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
a) Saat masuk rumah sakit : kram di area abdomen karena kontraksi rahim
b) Saat pengkajian : Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan post partum
spontan.
2) Riwayat penyakit sekarang :
P : Nyeri karena tindakan episiotomy pada perineum.

Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Didaerah perineum
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri dirasakan saat darah keluar dari jalan lahir dan Ketika mengejan,
nyeri hilang saat darah tidak keluar, tidak mengejan dan tidak banyak
bergerak
3) Riwayat kesehatan masa lalu : Pasien menyatakan belum pernah rawat
inap di rumah sakit, pernah mengalami sakit panas tetapi hanya dirawat
dirumah
4) Riwayat kesehatan keluarga : Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang
mempunyai penyakit keturunan
5) Riwayat alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi

B. PENGKAJIAN FISIK

a. Penampilan umum
Keadaan umum Klien tampak nyeri memegang abdomen, klien
tampak lemas.

Kesadaran Composmentis

TD:160/90mmHg Suhu:370C RR:19x/me Nadi:90x/m

nit enit

b. Kepala dan leher

1) Rambut
a) Inspeksi
Rambut klien tampak bersih, berwarna hitam dan potongan rambut pendek.
b) Palpasi
Rambut klien tampak bersih, lembut dan tidak ada nyeri tekan.
2) Mata
a) Inspeksi
Bentuk mata simetris antara kanan dan kiri dan konjungtiva normal.
b) Palpasi
Tidak ada pembengkakan pada mata.
3) Telinga
a) Inspeksi
Bentuk dan posisi telinga simetris, tidak ada cairan yang keluar seperti nanah
atau darah.
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada telinga.
4) Hidung
a) Inspeksi
Bentuk dan posisi hidung simetris, tidak ada pendarahan dan tanda – tanda
infeksi.
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada hidung.
5) Mulut
a) Inspeksi
Bentuk mulut simetris, lidahnya berwarna putih dan mukosa bibir kering.
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada bagian bibir.
6) Leher
a) Inspeksi
Pada leher terlihat normal dengan gerakan ke kanan dan ke kiri.
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada leher.
7) Dada
a) Inspeksi
Bentuk dada simetris antara kanan dan kiri.
b) Palpasi
Tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
c) Perkusi
Tidak ada masalah.
d) Auskultrasi
Bunyi jantung normal.
8) Abdomen
 a) Inspeksi
Tidak nampak lesi, bersih.
b) Palpasi
Ada nyeri tekan pada abdomen
c) Perkusi
Tidak flatulen.
d) Auskultrasi
Terdengar suara bising usus.
9) Inguinal dan genetalia
a) Inspeksi
Tidak tampak adanya pembengkakan.
b) Palpasi
Terdapat nyeri tekan.
10) Ekstrimitas
a) Inspeksi
Bagian atas dan bawah tampak simetris, tidak ada deformitas, pergerakan
normal.
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada ekstrimitas atas dan bawah.
c) Kekuatan otot

4 4

4 4
Keterangan :
0 : otot tak mampu bergerak.
1 : jika otot ditekan masih terasa ada kontraksi.
2 : dapat menggerakan otot/bagian yang lemah sesuai perintah.
3 : dapat menggerakan otot dengan tahanan.
4 : dapat bergerak dengan melawan hambatan yang ringan.
 C. TERAPI MEDIS / DATA PENUNJANG
1.OBAT-OBATAN

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Terapi

Terapi
20/08/2020 Amoxycillin Oral 3 x 500 Mg Antibiotik (mencegah
Asam Oral 3 x 500 Mg infeksi)
Mefenamat Oral 1 x 1 tab. Analgetik (mengurangi
Emineton nyeri)
Derivat besi (mengatasi
anemia)
21/08/2020 Amoxycillin Oral 3 x 500 Mg Antibiotik (mencegah
Asam Oral 3 x 500 Mg infeksi)
Mefenamat Oral 1 x 1 tab. Analgetik (mengurangi
Emineton nyeri)
Derivat besi (mengatasi
anemia)
22/08/2020 Amoxycillin Oral 3 x 500 Mg Antibiotik (mencegah
Asam Oral 3 x 500 Mg infeksi)
Mefenamat Oral 1 x 1 tab. Analgetik (mengurangi
Emineton nyeri)
Derivat besi (mengatasi
anemia)

2. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya
Tanggal dan Jenis Hasil pemeriksaan dan Interpretasi
Pemeriksaan Nilai Normal
Tanggal 19-08-2020
Lab. Darah :
        HB 9,9 (11,5-16,5) Turun
        AL 13,3 (4-11) Naik

        AE 4.35 (3,8-5,8) Normal

        AT 152 (150-450) Normal

30 (37-47) Turun
        HCT
 Golongan Darah AB

D. DIAGNOSA
1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan keluhan nyeri abdomen akibat kontraksi
rahim
2. Ketidak nyamanan pasca partum berhubungan dengan nyeri yang dikeluhkan
klien di area genetalia

E. INTERVENSI
NYERI MELAHIRKAN BERHUBUNGAN DENGAN NYERI ABDOMEN AKIBAT
 KONTRAKSI RAHIM
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang bervariasi dari menyenangkan sampai tidak
menyenangkan yang berhubungan dengan persalinan
Kategori : psikologis
Subkategori : nyeri dan kenyamanan
Kode Diagnosis: D.0079
KRITERIA HASIL / TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Tingkat nyeri Manajemen nyeri
L.08066 I.08238
Setelah dilakukan tindakan Definisi: 1. Menyediakan informasi
keperawatan selama …x… jam mengidentifikasikan dan mengenai kebutuhan /
diharapkan nyeri melahirkan mengelola pengalaman efektivitas intervensi
teratasi dengan kriteria hasil: sensorik atau emosional
yang berkaitan dengan
Indikator Awal Target kerusakan jaringan atau
Keluhan nyeri 1 5 fungsional dengan onset
Ketegangan 1 5
mendadak atau lambat dan 2. Monitor nyeri
otot rahim
Keterangan: berintensitas ringan hingga menggunakan alat
1 = meningkat berat dan konstan ukur yang valid dan
2 = Cukup meningkat Tindakan reilable sesuai usia
3 = sedang Observasi: dan kemampuan
4 = cukup menurun - Identifikasi komunikasi
5 = menurun lokasi,karakteristik,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala
nyeri 3. Mengajarkan teknis
- Identifikasi faktor non farmakologis
yang memperberat untuk mengurangi
dan memperingan rasa nyeri
nyeri
- Identifikasi respon
nyeri non verbal
- Monitor
keberhasilan
komplementer yang
sudah diberikan
 - Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
Terapeutik:
- Berikan teknis non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
(mis. kompres
hangat/dingin)
- Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis.
Suhu
ruangan/kebisingan)
Edukasi:
- Jelaskan
periode,penyebab
dan pemicu nyeri
- Anjuirkan monitor
nyeri secara mandiri
- Ajarkan teknis non
farmakologis untuk
mengiurangi rasa
nyeri
Kolaborasi:
- Kolaborasi analgetik
jika perlu

KETIDAKNYAMANAN PASCA PARTUM BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN

NYERI PADA AREA GENETALIA
Definisi: perasaan tidak nyaman yang berhubungan dengan kondisi setelah melahirkan
Kategori : psikologis
 Subkategori : nyeri dan kenyamanan
Kode Diagnosis: D.0075
KRITERIA HASIL / TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Status Kenyamanan Pasca Manajemen nyeri
Partum I.08238
L.07061 Definisi: 4. Menyediakan informasi
Setelah dilakukan tindakan mengidentifikasikan dan mengenai kebutuhan /
keperawatan selama …x… jam mengelola pengalaman efektivitas intervensi
diharapkan ketidaknyamanan sensorik atau emosional
pacsa partum teratasi dengan yang berkaitan dengan
kriteria hasil: kerusakan jaringan atau
fungsional dengan onset
Indikator Awal Target mendadak atau lambat dan
Keluhan tidak 5 1 berintensitas ringan hingga 5. Pemberian obat yang
nyaman berat dan konstan tepat dapat menurunkan
(meringis) Tindakan gejala
Luka 5 1
Observasi:
epislotomi
Keterangan: - Identifikasi
1 = menurun lokasi,karakteristik,
2 = Cukup menurun frekuensi, kualitas, 6. Monitor nyeri
3 = sedang intensitas nyeri menggunakan alat
4 = cukup meningkat - Identifikasi skala ukur yang valid dan
5 = meningkat nyeri reilable sesuai usia
- Identifikasi faktor dan kemampuan
yang memperberat komunikasi
dan memperingan
nyeri
- Identifikasi respon
nyeri non verbal
- Monitor
keberhasilan
komplementer yang
sudah diberikan 7. Mengajarkan teknis
- Monitor efek non farmakologis
samping untuk mengurangi
penggunaan rasa nyeri
analgetik
Terapeutik:
- Berikan teknis non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
(mis. Aromaterapi,
kompres
hangat/dingin)
- Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis.
Suhu
ruangan/kebisingan)
Edukasi:
- Jelaskan
periode,penyebab
dan pemicu nyeri
- Anjuirkan monitor
nyeri secara mandiri
- Ajarkan teknis non
farmakologis untuk
mengiurangi rasa
nyeri
Kolaborasi:
- Kolaborasi analgetik
jika perlu