RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

KASIH IBU
Jl. Sultan Agung No. 32 Tegal Telp. ( 0283 ) 355525 Fax. ( 0283 ) 321995 RM 11e
Email : rsia.kasihibutegal@gmail.com

PARTOGRAF
No. Rekam Medik : Nama Ibu : Umur : G P A

Rujukan : Tanggal : Jam :

Ketuban Pecah Sejak Jam : Mules Sejak Jam :
200

190

180
170

160
Denyut 150
Jantung 140
Janin 130
( / menit ) 120

110

100

90

80

Air ketuban
Penyusupan

10

9
Pembukaan serviks (cm) beri tanda x

7
Turunnya kepala beri tanda O

5
Sentimeter (cm)

Waktu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
(Jam)

< 20 4
▒

Kontraksi 20 - 40 3

tiap > 40 2

10 menit ( detik ) 1

Oksitosis U/L
Tetes/menit

Obat dan
Cairan IV 180

170

•Nadi 160

150

140

130

120

Tekanan 110

Darah 100

90

80

70

60

SUHU º C

Protein
Urin Aseton
Volume
CATATAN PERSALINAN

Tanggal : ......
......................
......................
...................... Masase
................... 24 fundus uteri ?

Nama
bidan : ..........
......................
......................
......................
........ Ya

Tempat Tidak,
bersalin : alasan : ............
.........................
.........................
........

Plasenta lahir
Puskesmas lengkap
( infact ) Ya /
Rumah Ibu 25 Tidak

Rumah Sakit Jika tidak

lenkap tindakan
Polindes yang di lakukan

a. .....................
.........................
Lainnya .........................
.........................
Klinik Swasta ...

Alamat tempat b. .....................

persalinan : .........................
.........................
.........................
...

: I / II / III / IV
Plasenta tidak
Catatan : rujuk lahir > 30 menit
kala 26 : Ya / Tidak

: .......................
.........................
..................
Alasan merujuk Ya, tindakan :
 : ....................... a.......................
......................... .........................
Tempat ............ ..... .........................
Rujukan .....................

Pendamping
saat merujuk : b.......................
.........................
.........................
....................

c.......................
.........................
.........................
Bidan Teman .....................
Suami Dukun 27 Laserasi :

Ya,
dimana ............
.........................
.........................
Keluarga Tidak ada ..............
Tidak

Jika laserasi
prinium, drajat :
LA I 28 1/2/3/4
Tindakan :

Partogram Penjahitan,
melewati aris dengan / tanpa
waspada : Y / T anestesi

Masalah lain
disebutkan :...... Tidak dijahit,
......................... alasan ..............
......................... .........................
......... .....................

.........................
.........................
.........................
.........................
........ 29 Atoni Uteri

Penatalaksana
an masalah
tsb : .................
.........................
............ Ya, Tindakan :
.........................
.........................
.........................
.........................
........
a. .....................
.........................
.........................
.....................

b. .....................
.........................
.........................
Hasilnya : ....................

.........................
.........................
.........................
.........................
........
c. .....................
.........................
.........................
.....................
Tidak

Jumlah
perdarahan : ....
.........................
LA I I 30 .........ml

Masalah lain,
sebutkan ..........
.........................
.........................
31 ...

Penatalaksana
an masalah
tersebut : .........
.........................
Episiotomi : 32 ......

.........................
.........................
.........................
.........................
Ya indikasi ...

Hasilnya : ........
.........................
.........................
.........................
Tidak 33 ..

Pendamping
saat
persalinan :
Suami Dukun
 BAYI BARU
Keluarga Tidak Ada LAHIR
Teman

Berat
badan : ............
.........................
....................
Gawat Janin 34 gram

Panjang : .........
Ya, tindakan .........................
yang di .........................
lakukan 35 cm

a. ....................
.........................
......................... Jenis kelamin :
.................... 36 L/P

b. ....................
......................... Penilaian bayi
......................... baru lahir : baik
.................... 37 / ada penyulit
c.

........................
.........................
.........................
................ 38 Bayi lahir :

Normal,
Tidak tindakan :

Distosia bahu Mengeringkan

Ya, tindakan
yang di lakukan Menhangatkan
a.

........................
.........................
.........................
............... Rangsang taktil

b. .....................
......................... Bungkus bayi
......................... dan tempatkan
................... di sisi ibu
c. ..................... Aspksia ringat /
......................... pucat / biru /
......................... lemas,
................... Tindakan :

Bebakan jalan
Tidak Mengeringkan nafas

Masalah lain Menghangatka

sebutkan : Rangsang taktil n

Penatalaksana
an masalah Bebaskan jalan Lain-lain
tersebut : nafas sebutkan :

Hasilnya : ........
.........................
.........................
......................... Bungkusbayi .........................
.... dan ............

LA I I I
Lama kala I I I : ................................... Menit
Pemberian Ulang Oksitosin 10 im?
Ya, Waktu : ...................
Tidak, alasan : .......................
Pemberian Oksitosin ( 2x ) ?
Ya, alasan : ...........................
Tidak
Pemberian tali pusat terkendali /
Ya
Tidak, alasan : ...................................................................
Tempatkan
disisi ibu
Cacat bawan sebutkan
Hipotermi, tindakan
a. ..........................................................................................
b. ..........................................................................................
c. ...........................................................................................
39 Pemberian ASI
Ya, waktu : .......................................jam setelah bayi lahir
Tidak, alasan ........................................................................
40 Masalah lain, sebutkan : .............................................................
Hasilnya : .....................................................................................

PEMANTAUAN
PERSALINAN
KALA IV
Jam ke Waktu Tekanan darah Nadi Tinggi Fundus Kontraksi Kandung kemih Pedarahan
Uteri Uterus

2
Masalah kala
IV : ...................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
............

Penatalaksana
an masalah
tersebut : .........
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
..............

Hasilnya : ........
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
..........
RUMAH SAKIT MITRA SIAGA
Jl. Pala Raya No. 54 Tegal Telp. (0283) 353387
CM. 5
NAMA :
GRAFIK
NO. RM :
TANGGAL
NADI SUHU 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24

180 42

160 41

140 40

120 39

100 38

80 37

60 36

40 35
Pernafasan
Tekanan Darah
( Mm Hg )
BB & TB
Per Oral
Kemih
Muntah
Defekasi
Berkemih
Catatan