PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr, dokter spesialis forensik di Rumah Sakit
Bhayangkara Sartika Asih Bandung, menerangkan bahwa atas permintaan
tertulis dari Polres Bandung Sektor Bandung Kulon, tanggal Sembilan belas Januari tahun
dua ribu sembilan belas Nomor : R/31/I/2019/Reskrim,
maka pada tanggal Sembilan belas Januari tahun dua ribu sembilan belas pukul delapan belas
lewat empat puluh empat Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di ruang bedah jenazah
Rumah Sakit Bhayangkara Sartika Asih, telah melakukan pemeriksaan bedah jenazah dengan
keterangan sebagai berikut:
----------------------------------------------------------------------------------------
Nama : HENDI.----------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki - laki.
----------------------------------------------------------------------------------
T.Tgl.Lahir/Umur : 20 Mei 1989/ 29
thn---------------------------------------------------------------------
Bangsa : Indonesia.
------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam.
-----------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : ----------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Cikutra RT 02 RW 01 Ds. Nyangkowek Kec. Cicurug Kab.
Sukabumi
Perkiraan Kematian oleh Polisi :
8. Identitas khusus :
-----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada betis kiri sisi luar terdapat tato bergambar batik abstrak berwarna hitam
dengan ukuran 29x10 cm -------------------------------------------------------------------
b. Pada betis kiri sisi luar terdapat tato bergambar batik abstrak berwarna hitam
dengan ukuran 29x10 cm
c. Pada lengan atas kanan terdapat tato yang tidak jelas ------------------
9. Rambut kepala berwarna hitam tumbuhnya lebat, panjang Sembilan koma lima
sentimeter. Alis mata -, tumbuhnya -, panjang -. Bulu mata -, tumbuhnya -, panjang -
sentimeter. Kumis berwarna -, tumbuhnya -, panjang - sentimeter. Jenggot berwarna -,
tumbuhnya -, panjang - sentimeter. Bulu kelamin berwarna hitam, tumbuhnya lebat,
panjang lima sentimeter. --------------------------
10. Mata kanan menonjol keluar, dan kiri menonjol keluar. Selaput bening mata kanan dan
mata kiri tidak dapat dinilai. Teleng mata kanan dan kiri tidak dapat dinilai. Warna Tirai
mata kanan tidak dapat dinilai. Selaput bola mata kanan dan kiri tidak dapat dinilai.
Selaput kelopak mata kanan dan kiri tidak dapat dinilai.
------------------------------------------------
11. Hidung pesek, daun telinga bentuknya oval. Mulut terbuka empat puluh lima milimeter
dan lidah terjulur tiga puluh milimeter.
-------------------------------------------------------------------------------------------------
12. Gigi-geligi :
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Keterangan:
: Tidak ada
c
: Sisa akar
----------------------------------------------------
13. Dari lubang mulut keluar cairan berwarna merah kehitaman. Dari lubang hidung cairan
berwarna merah kehitaman. Dari lubang telinga kanan tidak keluar apa-apa dan kiri tidak
keluar apa-apa. Dari lubang kemaluan tidak keluar apa-apa dan lubang pelepasan tidak
keluar apa-apa. ----------------------------------------------
14. Luka – luka : Tidak terdapat
luka----------------------------------------------------------------------------------------------------
A. ----------------------------------------------------------------------------------
B. Lain – lain : area wajah, dada sampai paha kulit ari mengelupas berwarna hijau
kehitaman dan hijau kemerahan
------------------------------------------------------------------------------------------------------
II. PEMERIKSAAN DALAM :
--------------------------------------------------------------------------------
Tidak di lakukan pemeriksaan dalam.
----------------------------------------------KESIMPULAN
----------------------------------------------
Pada pemeriksaan korban laki-laki usia dua puluh sembilan tahun ini, tidak ditemukan
luka. Tidak di lakukan pemeriksaan dalam pada pasien.
Sebab mati akibat ------------------------
Perkiraan saat kematian adalah lebih dari dua
hari--------------------------------------------------------
Demikian telah saya uraikan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan kami yang
sebaik-baiknya serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-Undang
Hukum Acara
Pidana.-------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------
Dokter Pemeriksa