Diagnosa
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Batasan karakteristik:
 Batuk yang tidak efektif
 Dispnea
 Gelisah
 Kesulitan verbalisasi
 Mata terbuka lebar
 Ortopenea
 Penurunan bunyi napas
 Perubahan frekuensi napas
 Perubahan pola napas
 Sianosis
 Sputum dalam jumlah yang berlebihan
 Suara napas tambahan
 Tidak ada batuk
Faktor yang berhubungan:
Lingkungan
 Perokok
 Perokok pasif
 Terpajan asap
Obstruksi jalan napas
 Adanya jalan napas buatan
NOC NIC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan … x 24 1. Stabilisasi dan membuka jalan napas:
jam diharapkan masalah ketidakefektifan o Posisikan pasien dan kepala sesuai
bersihan jalan napas dapat teratasi dengan dengan kebutuhan
o Suction mulut dan orofaring
Kriteria Hasil: o Monitor adanya sesak napas,
mengorok saat tube oro/nasofaring
1. Frekuensi napas normal terpasang pada tempatnya
2. Irama napas normal o Bantu pemasangan tube endotrakeal
3. Kedalaman inspirasi dengan mengumpulkan peralatan
4. Kemampuan untuk mengeluarkan secret intubasi dan peralatan darurat yang
5. Ansietas dibutuhkan, atur posisi pasien, berikan
6. Ketakutan pengobatan sesuai resep, dan monitor
7. Tersedak pasien akan adanya komplikasi saat
8. Suara napas tambahan pemasangan
9. Tidak ada pernapasan cuping hidung o Jelaskan pada pasien dan keluarga
10. Tidak ada penggunaan otot bantu napas tentang prosedur intubasi
11. Pasien tidak mendesah saat bernapas o Berikan oksigen 100% selama 3-5
12. Dispnea saat istirahat menit sesuai yang dibutuhkan
13. Dispnea dengan aktivitas ringan o Auskultasi dada setelah intubasi
14. Batuk
o Observasi kesimetrisan pergerakan
15. Akumulasi sputum
dinding dada
16. Respirasi agonal
o Monitor status pernapasan sesuai
kebutuhan
2. Pengisapan lendir pada jalan napas:
o Tentukan perlunya suction
mulut/trakea
o Auskultasi suara napas sebelum dan
setelah tindakan suction
o Instruksikan kepada pasien untuk
menarik napas dalam sebelum
 Benda asing dalam jalan napas
 Eksudat dalam alveoli
 Hyperplasia pada dinding bronkus
 Mukus berlebihan
 Penyakit paru obstruksi kronis
 Sekresi yang tertahan
 Spasme jalan napas
Fisiologis
 Asma
 Disfungsi neuromuskular
 Infeksi
 Jalan napas alergi
3. Terapi oksigen:
dilakukan suction nasotracheal dan
gunakan oksigen sesuai kebutuhan
o Gunakan alat steril setiap tindakan
suction trakea
o Monitor adanya nyeri
o Monitor status oksigenasi pasien
o Lakukan fisioterapi dada minimal 2
jam setelah makan
o Monitor status respirasi dan kardiologi
o Gunakan bantal untuk menopang
posisi pasien
o Anjurkan untuk batuk selama dan
setelah tindakan
o Monitor jumlah dan karakteristik
sputum
o Sedot sputum
o Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi
trakea dengan tepat
o Batasi (aktivitas) merokok
o Pertahanan kepatenan jalan napas
o Siapkan peralatan oksigen dan berikan
melalui system humidifier
o Berikan oksigen tambahan seperti
yang diperintahkan
o Monitor aliran oksigen
o Monitor posisi perangkat (alat)
pemberian oksigen
o Monitor efektifitas terapi oksigen
o Amati tanda-tanda hipoventilasi
induksi oksigen
o Pantau adanya tanda-tanda keracunan
oksigen dan kejadian atelektasis