Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Tiket NIK

1 W-8FB9E735 7309031108860001

2 P-15GYCHAW 7309054606920002

3 W-19EB73C4 7309055504700002

4 W-C9132882 7309145805630001

5 W-60F8DAF8 7371075411680003
 6 W-6BD9001C 7309144809670001

7 A-5C40E49A 7309054512690001

8 A-0F5311E7 7371114104690004

9 W-554F2F3D 7309056708810002

10 W-BD40BAEC 7309055205640001

11 P-157TJD3K 7309125911900001

12 W-CFB954D8 7309055205850003

13 W-8F97A832 3526044212800003

14 P-15BAT4A9 7309056509920001

15 P-15EJ5HPK 7309055209920002

16 P-15CCBQC4 7309055002920003

17 P-15FSWDBX 7306185610900001

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: UPTD PUSKESMAS BONTOA
: MAROS
: SULSEL

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

MUHAMMAD ARAS NUR L A

NURMAYASARI P A

FATMAWATY P A

HJ. HAWANG P A

KURNIASI RAHMAN P A
ROSLINAH A., SKM P A

HJ. NURAENI P A

RATNA SANDALEBOK RUTTU, SKM P A

NADIRA P A

ROSNAENI TAHIR P A

ST. RUSMAWATI RUSLI P A

HASRIANI P A

drg. FATMI SARI UTAMI P A

SUMARNI P A

SUKRIAH ANUGRASARI P A

JUMAENA P A

ST. AZIZAH ARSYAD P A

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS
6 BPJS PBI
4 BPJS Non PBI
7 Non Anggota
17 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
17 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
17
 FORMAT PENCATATAN PELAKS
TINGKAT PUSKESMAS/FAS

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

34 31-45

28 18-30

50 46-59

57 46-59

52 46-59
53 46-59

51 46-59

51 46-59

39 31-45

56 46-59

30 18-30

35 31-45

40 31-45

28 18-30

28 18-30

30 18-30

30 18-30
12
3
2
17

7
10
17
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVI
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat

KOMP. PASAR PAKALU, BANTIMURUNG, MAROS

DUSUN SALENRANG

NUSA HARAPAN PERMAI, MAKASSAR

PERUMNAS BUMI MAROS INDAH

JL. PONGTIKU LR. 24 NO.4, MAKASSAR

JL. SARAJA NO.40, TURIKALE, MAROS

DUSUN MANGARA BOMBANG

JL. GOARIA LR.1 NO.17, MAKASSAR

DUSUN SALENRANG

LINGKUNGAN PANJALLINGAN

DUSUN TANGKURU, KEC. LAU

DUSUN PATTALLASSANG

JL. GARUDA PERUMAHAN ANUGRAH BINTANG

CEMERLANG BLOK C1

DUSUN KASSI JALA

DUSUN SABANGA

DUSUN PATTALLASSANG

DUSUN PANDANGA
 Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
ELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
S/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

085255225018 YA

085298472373 YA

081342415999 YA

085397934003 YA

085398813268 YA
081343686354 YA

082194723991 YA

081242624031 YA

085255912859 YA

082293072988 YA

082349259691 YA

08114608454 YA

082193866019 YA

085399086831

085256642929 YA

081245845753 YA

082346515893
aan
17
0
0
0
0
17
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

2/9/2021 A

2/9/2021 A

2/9/2021 A

2/9/2021 A

2/9/2021 A
 2/9/2021 A

2/9/2021 A

2/9/2021 A

2/9/2021 A

2/9/2021 A

2/9/2021 A

2/9/2021 A

2/9/2021 A

YA 2/9/2021 A

2/9/2021 A

2/9/2021 A

YA 2/9/2021 A
 Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

2/9/2021 202009007
2/9/2021 202009007

2/9/2021 202009007

2/9/2021 202009007

2/9/2021 202009007

2/9/2021 202009007

2/9/2021 202009007
 Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

2/9/2021 202009007

2/9/2021 202009007

2/9/2021 202009007

2/9/2021 202009007
2/9/2021 202009007

2/9/2021 202009007

2/9/2021 202009007

2/9/2021 202009007

2/9/2021 202009007

2/9/2021 202009007
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
 FORMAT REKAPITULASI PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : PUSKESMAS BONTOA

Kabupaten/Kota : MAROS
Provinsi : SULSEL

Jumlah Sasaran Vaksinasi

Jumlah Divaksin Jumlah Ditunda Jumlah yang Tidak Diberikan
No Tanggal/Bulan Pelaksanaan Dosis 1 Dosis 2 Keterangan

Terdata Datang di Terdata dalam Datang di

% % Dosis 1 % Dosis 2 % Dosis 1 % Dosis 2 % Dosis 1 % Dosis 2 %
dalam PCare Fasyankes PCare Fasyankes
1 16-Jan-21 16 4 400.00 0 0 #DIV/0! 4 100 0 #DIV/0! 12 300 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!

2 23-Jan-21 15 7 214.29 0 0 #DIV/0! 7 100 0 #DIV/0! 7 100 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!

3 26-Jan-21 11 11 100.00 0 0 #DIV/0! 11 100 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!

4 30-Jan-21 15 17 88.24 4 4 100 17 100 4 100 0 0 0 0 0 0 0 0

5 2-Feb-21 0 19 0.00 0 0 #DIV/0! 19 100 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!

6 6-Feb-21 12 12 100.00 7 4 175 12 100 4 100 0 0 3 75 0 0 0 0

7 9-Feb-21 0 7 0.00 12 10 120 7 100 10 100 0 0 2 20 0 0 0 0

8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

17 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

18 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

TOTAL 69 77 89.61 23 18 127.77777778 77 100 18 100 19 24.675325 5 27.777778 0 0 0 0