BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Pustaka

1. Anatomi Fisiologi Rektum

Rektum merupakan sebuah saluran yang berawal dari ujung usus

besar dan berakhir di anus. Rektum berfungsi sebagai tempat

penyimpanan sementara feses. Biasanya rektum akan kosong karena

tinja disimpan di tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens.

Jika kolon desendens penuh dan tinja masuk ke dalam rektum, maka

timbul keinginan untuk buang air besar (defekasi). Mengembangnya

dinding rektum karena penumpukan material di dalam rektum akan

memicu sistem syaraf yang menimbulkan keinginan untuk melakukan

defekasi. Jika defekasi tidak terjadi, seringkali material akan

dikembalikan ke usus besar, dimana penyerapan air akan kembali

dilakukan (Tortora dan Derrickson, 2009).

1 2

Keterangan:

1. Colon Asendens
2. Colon Transversum
3 3. Colon Desendens
7 4. Sigmoid
5
5. Rectosigmoid
6. Rektum
7. Ileum
8. Appendiks
8
6

Gambar 2.1. Anatomi kolon dan rektum (Netter dan Frank, 2014)

11
 12

Panjang rektum sekitar 15-20cm dan berbentuk-S. Mula-mula

rektum mengikuti kecembungan os sacrum, flexura sacralis, lalu

memutar ke belakang setinggi os coccygis dan berjalan melalui dasar

pelvis, flexura perinealis. Akhirnya rektum menjadi canalis analis dan

berakhir pada anus. Sepertiga atas rektum merupakan bagian yang

sangat lebar yaitu ampulla recti. Jika ampulla terisi maka timbul

perasaan ingin defekasi (Leonhardt , 1988).

Rektum biasanya kosong sampai menjelang defekasi. Seorang yang

mempunyai kebiasaan teratur akan merasa kebutuhan membuang air

besar pada kira-kira waktu yang sama setiap hari. Hal ini disebabkan

oleh reflex gastrokolika yang biasanya bekerja sesudah makan pagi.

Setelah makanan mencapai lambug dan setelah pencernaan dimulai,

maka peristaltik di dalam usus akibat rangsangan isi usus, gerakan

peristaltik merambat ke kolon dan sisa makanan akhirnya terdorong, dan

makanan yang mencapai sekum mulai bergerak. Isi kolon pelvis masuk

kedalam sekum disertai gerakan peristaltik keras terjadi di dalam kolon.

Tekanan di intra abdominal bertambah dengan penutupan glottis dan

diafragma dan otot abdominal, sfingter anus akan mendorong dan

kerjanya berakhir (Judha dkk, 2012).

Rektum merupakan bagian distal dari usus besar yang dimulai dari

setinggi corpus sacralis tiga (Tortora dan Derrickson, 2009). Rektum

dibagi menjadi 3 bagian diantaranya yaitu :

a. Rektum bagian bawah, yaitu sepanjang 3 - 6 cm dari anal verge

b. Rektum bagian tengah, yaitu sepanjang 6 – 10 cm dari anal verge

 13

c. Rektum bagian atas, yaitu sepanjang sekitar 10 - 15 cm dari anal

verge, umumnya rektum mencapai batas atasnya sekitar 12 cm dari

anal verge.

3
Keterangan:

2 1. Bagian bawah rektum

2. Bagian tengah rektum
3. Bagian atas rektum
4. Anal Verge
1

Gambar 2.2 Bagian-bagian rektum (Braddy, 2011).

Sepertiga atas rektum dikelilingi oleh peritoneum pada permukaan

anterior dan lateralnya. Lokasi dari tumor rektum umumnya diidentifikasi

berdasarkan jarak dari anal verge, linea dentata, atau cincin anorektal ke

bagian distal tumor. Dalam menentukan perluasan tumor primer pada

rektum, sangatlah penting untuk mengetahui lapisan-lapisan dindingnya.

Lapisan dinding rektum dari lumen ke arah luar yaitu sebagai berikut :

mukosa, lamina propria, muskularis mukosa, submukosa, muskularis

propia yang terdiri dari otot sirkuler dan otot longitudinal dan serosa

(Tortora dan Derrickson, 2009).

2. Definisi kanker rektum

Kanker rektum diartikan sebagai keganasan yang terjadi pada

rektum, yaitu bagian terbawah dari usus besar. Salah satu pemicu

kanker rektum yaitu masalah nutrisi dan kurangnya olah raga. Gejala
 14

kanker rektum yaitu adanya penggumpalan darah dalam satu jaringan

cerna, diare atau kostipasi, serta penurunan berat badan. Selain itu,

penderita kanker rektum juga merasakan nyeri di abdomen atau rektum,

kejang rektum, dan kelelahan yang berlanjut.

Secara umum perkembangan kanker rektum berawal dari faktor

lingkungan dan faktor genetik. Faktor lingkungan multiple beraksi

terhadap predisposisi genetik atau efek yang didapat dan berkembang

menjadi kanker kolon dan rektum. Terdapat 2 faktor resiko yang dapat di

modifikasi dan yang tidak dapat dimodifikasi. Termasuk di dalam faktor

resiko yang tidak dapat dimodifikasi dalah riwayat keluarga dan riwayat

individual penyakit kronis inflamatori pada usus. Sedangkan yang

termasuk di dalam faktor resiko yang dapat dimodifikasi adalah obesitas,

konsumsi tinggi daging merah, merokok, dan konsumsi alkohol

(Kemenkes RI, 2017).

3. Epidemiologi Kanker Rektum

Adenokarsinoma merupakan jenis kanker yang terbanyak yaitu lebih

dari 90%. Sebagian kecil sekitar 5% berupa karsinoma musineum dan

karsinoma signet ring cell. Pada karsinoma musineum, sel-sel kanker

banyak mensekresi musin ekstraseluler, sedangkan pada bentuk signet

ring cell terjadi penumpukan musin intraseluler. Pada tipe signet ring cell

prognosisnya sangat jelek dan sering ada metastase jauh pada saat

diagnosis ditegakkan. Jenis ini juga sering tumbuh meluas secara

longitudinal pada dinding kolon tanpa menimbulkan distorsi yang nyata

pada mukosa sehingga kolon menjadi kaku dan keras yang disebut linitis

plastika.
 15

Menurut WHO tipe histologi dari kanker rektum yaitu :

a. Adenocarsinoma in situ

b. Adenocarsinoma

c. Mucinous (colloid) adenocarsinoma (>50% mucinous)

d. Signet ring cell carcinoma (>50% signet ring cells)

e. Squamous cell (epidermoid) carcinoma

f. Adenosquamous carcinoma

g. Medullary carcinoma

h. Undifferentiated carcinoma

Kanker rektum dengan karakteristik biologi berupa poorly

differentiated akan bersifat lebih agresif, sehingga lebih baik diterapi

secara agresif pada semua stadium. Morson menjumpai bahwa kanker

rektum dengan gambaran poorly differentiated berhubungan dengan

limfatik sampai 80% kasus. Tumor dengan jenis patologi poorly

differentiated atau dengan invasi vaskuler maupun invasi limfatik,

termasuk dalam jenis tumor yang agresif secara lokal, sehingga tepi

operasinya harus diperluas. Klasifikasi penentuan Tumor (T), Nodul (N),

dan Metastasis (M) atau dikenal dengan istilah TNM menyatakan bahwa

untuk penentuan staging, jumlah kelenjar getah bening yang dianalisis

minimal 12 kelenjar (Ramamoorthy, 2010).

4. Faktor Resiko Kanker Rektum

Menurut Kemenkes RI, (2017) tentang Pedoman Nasional

Pelayanan Kedokteran (PNPK), ada beberapa faktor risiko pada kanker

rektum diantaranya yaitu :

 16

a. Faktor genetik

Sekitar 20% penderita kanker rektum atau kolon merupakan

riwayat dari keluarga. Pasien yang baru didiagnosa adenoma

kolorektal atau kanker kolorektal invasi memiliki penigkatan resiko

kanker kolorektal. Suseptibilitas genetic terhadp kanker kolorektal

meliputi sindrom Lynch yaitu hereditary nonpolyposis colorectal

cancer (HNPCC) dan familial adenomatous polyposis. Oleh karena

itu, riwayat keluarga perlu ditanyakan pada semua pasien kanker

kolorektal.

b. Obesitas

Fisik yang tidak aktif merupakan salah satu faktor yang paling

sering dilaporkan sebagai faktor yang berhubungah dengan kanker

kolorektal. Aktivitas fisik yang reguler mempunyai efek protektif dan

dapat menurunkan resiko kanker kolorektal smapai 50%. Menurut

American Cancer Society setidaknya melakukan aktivitas fisik

dengan jalan kaki cepat selama 30 menit atau lebih, selama 5 hari

atau setiap minggu. Selain itu, kurangnya aktivitas fisik juga dapat

menyebabkan kelebihan berat badan yang dapat meningkatkan

resiko kanker kolorektal dan rektum.

c. Diet

Berdasarkan studi yang dilakukan American Cancer Society

bahwa konsumsi tinggi daging merah atau daging yang telah

diproses dapat meningkatakna resiko kanker kolon dan rektum.

Resiko tinggi ditemukan pada penderita yang mengkonsumsi daging

merah yang dimasak dengan temperatur tinggi dan waktu yang lama.
 17

Selain itu individual yang mengkonsumsi rendah buah dan sayur juga

mempunyai faktor resiko yang lebih tinggi.

d. Merokok dan alkohol

Mengkonsumsi alkohol secara berlebihan dapat meningkatkan

resiko kanker, mengkonsumsi alkohol 2-4 porsi alkohol per hari

selama hidupnya, mempunyai tingkat resiko lebih tinggi pada kanker

kolorektal yaitu sebesar 23%. Sedangkan hubungan antara merokok

dan kanker lebih kuat pada kanker rektum dibandingkan dengan

kanker kolon.

5. Penetapan stadium pra-operasi pada kanker rektum menurut Pedoman

Nasional Pelayanan Kedokteran (Kemenkes RI, 2017).

a. Pemeriksaan colok dubur

Pemeriksaan ini sangat bermanfaat terutama pada kanker

rektum distal. Akurasi stadium yang ditentukan oleh pemeriksaan

colok dubur sangat tergantung kepada pengalaman dokter

pemeriksa dan pemeriksaan colok dubur lebih akurat dalam

penetapan stadium lokal lanjut daripada stadium tumor dini, sehingga

nilainya untuk kriteria pemilihan pasien yang akan mendapat terapi

lokal adalah terbatas.

b. Endorectal Ultrasonography (ERUS)

Pemeriksaan ini dilakukan oleh spesialis bedah kolorektal

(operator dependent) atau spesialis radiologi. ERUS digunakan

terutama pada T1 yang akan dilakukan eksisi trans-anal, pada T3-T4

yang dipertimbangkan untuk terapi neoadjuvan, dan digunakan

apabila direncanakan reseksi trans-anal atau kemoradiasi.

 18

c. Computed Tomography (CT) Scan

Pemeriksaan ini dilakukan dengan tujuan untuk memperlihatkan

invasi ekstra-rektal dan invasi organ sekitar rektum, tetapi tidak

dapat membedakan lapisan-lapisan dinding usus. Akurasi pada

pemeriksaan ini tidak setinggi ultrasonografi endoluminal untuk

mendiagnosis metastasis ke kelenjar getah bening. Pemeriksaan ini

juga berguna untuk menentukan tumor pada stadium lanjut serta

mengevaluasi keadaan ureter dan vesika urinaria.

d. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Pemeriksaan ini dilakukan dengan tujuan untuk deteksi dini lesi

pada kanker (T1-T2), lebih akurat dalam menetukan staging lokal T

dan N. Lebih sensitif dibandingkan CT untuk mendeteksi metastasis

hati pada pasien dengan steatosis (fatty liver).

6. Pengobatan kanker rektum

Tujuan dari pengobatan penderita kanker yaitu dapat

mempertahankan fungsi anatomi dan fisiologisnya. Berikut terapi yang

dilakukan pada kaner rektum :

a. Pembedahan

Pembedahan merupakan terapi utama untuk kanker rektum. No

touch method dan radikalis adalah suatu prinsip pembedahan yang

memperhatikan aliran darah dan kelenjar getah bening dengan

tujuan untuk menentukan ketahanan hidup penderita. Ada berbagai

macam reseksi yang dilakukan, tergantung dari lokasi tumornya,

diantaranya yaitu Low Anterior Resection (LAR) dan Abdomino

Perianal Resection (APR) atau kolostomi. LAR merupakan reseksi

 19

dari rektum proksimal melalui insisi abdominal yang diilakukan pada

kanker rektum yang terletak di proksimal, sedangkan reseksi APR

atau kolostomi yaitu mengambil seluruh kolon distal, rektum dan

anus melalui abdomen dan perianal, kemudian dilakukan pembuatan

kolostomi permanen (Braddy, 2011).

b. Kemoterapi

Kemoterapi dilakukan jika terdapat metastase ke kelenjar getah

bening sekitar atau mempunyai pola histology yang agresif (adanya

produksi musin atau pada kanker signet ring cell). Adjuvan

kemoterapi juga ditentukan berdasarkan stadium saat diagnosis

ditegakkan, dan sangat di rekomendasikan untuk stadium C Dukes

dan Astler kanker kolon (Braddy, 2011).

c. Radioterapi

Radioterpai dilakukan setelah terjadinya kegagalan pada saat

operasi, atau terjadinya residif lokal pada kelenjar getah bening local

dan regional sebesar 25-60 %, maka tujuan utama dari radioterapi

adjuvan yaitu mengurangi kekambuhan pada lokoregional dengan

mengontrol sel-sel tumor yang tidak terangkat sewaktu pembedahan.

Radioterapi dapat diberikan pada pre operasi, post operasi, maupun

kombinasi pre dan post operasi. Dosis yang diberikan pada pre

operasi yaitu 40 Gy selama 20 hari atau 40-50 Gy dalam 5 sampai 6

minggu setelah satu bulan kemudian diikuti oleh pembedahan.

Secara teori radiasi pre operasi membunuh sel kanker sehingga

mengurangi implantasi (penyebaran) sel saat manipulasi bedah.

Pemberian dosis fraksinasi pada umunya adalah 2 Gy perfraksi

 20

dalam waktu kurang lebih 4 minggu, pada beberapa referensi bisa

diberikan 5 Gy perfraksi dengan dosis sekitar 25-25,5 Gy dalam

waktu 5-7 hari untuk mempercepat tindakan bedah dan

mempersingkat waktu terapi secara keseluruhan. Dikatakan

pemberian radiasi dosis rendah ini tidak berhubngan dengan survival

rate pada single adjuvan tetapi menurunkan insiden residif pada

daerah pelvis serta ekuivalen dengan 40-60 Gy konvensional

fraksinasi (Braddy, 2011).

Sekitar 4 sampai 6 minggu setelah operasi dosis radiasi yang

diberikan yaitu sebesar 50 Gy selama 20 hari atau selama 4 minggu.

Dosis paliatif untuk kasus seperti kasus yang inoperable dan rekuren

diberikan 45-50 Gy dalam 25 fraksi selama 5 minggu, sedangkan

untuk kasus seperti pendarahan, rasa sakit hebat dan danya rectal

discharge yaitu dosis yang diberikan sebesar 20 Gy dalam 5 hari

atau 30 Gy dalam 10 hari (Braddy, 2011).

7. Klasifikasi Stadium Pada Kanker Rektum

Penentuan staging digunakan untuk menentukan prognosis dari

kanker kolon dan rektum. Hal tersebut dapat dijelaskan secara akurat

dengan pemeriksaan histologi dari spesimen operasi. Terdapat

beberapa staging kanker kolorektal anatar alain menurut Duke’s Astler

Coller dan Modified. Astler coller hanya bisa digunakan untuk post

operasi saja, sedangkan TNM Union Internationale le Cancere (UICC)

dan American Joint Commite on Cancer (AJCC) dapat digunakan pada

saat pre operasi dan post operasi. Sampai sekarang staging menurut

Duke’s dan Astler Coller yang lebih banyak digunakan daripada sistem
 21

TNM dalam praktek klinik dikarenkan lebih praktis dan lebih dapat

memberikan nilai prognostik (Braddy, 2011).

Tabel 2.1 Stadium menurut Dukes dan Astler Coller

(Kemenkes RI, 2017).
Clinical
Group T N M Dukes* MAC*
0 Tis N0 M0 -
I T1 N0 M0 A A
T2 N0 M0 A B1
IIA T3 N0 M0 B B2
IIB T4a N0 M0 B B2
IIC T4b N0 M0 B B3
IIIA T1-T2 N1/N1c M0 C C1
N2a M0 C C1
IIIB N1/N1c M0 C C2
N2a M0 C C1/C2
N2b M0 C C1
IIIC N2a M0 C C2
N2b M0 C C2
T4b N1-N2 M0 C C3
IVA Any T Any N M1a - -
IVB Any T Any N M1b - -

a. Tumor
Tx : Tumor tidak dapat dinilai
To : Tidak ada tumor primer
Tis : Karsinoma insitu
T1 : Tumor menginvasi submukosa
T2 : Tumor menginvasi muskularis propria
T3 : Tumor menginvasi muskularis propria ke sub serosa atau ke
dalam jaringan perikolik atau perirektal yang non peritoneal
T4 : Tumor perforasi ke peritoneum viseralis atau secara langsung
menginvasi organ-organ dan strukrur

b. Nodul
Nx : Kelenjar limfe tidak dapat dinilai
N1 : Metastase ke kelenjar limfe tidak ada
N2 : Metastase pada 1-3 kelenjar limfe
N3 : Metastase pada 1-4 atau lebih kelenjar limfe

c. Metastase
Mx : Adanya metastase tak dapat dinilai
Mo : Tidak ada metastase
M1 : Metastase jauh
 22

Metastasis merupakan penyebaran kanker dari satu jaringan ke

jaringan lain di dalam tubuh (misalnya otak atau hati). Sel kanker

dapat melepaskan diri dari tumor utama, masuk ke pembuluh darah,

ikut bersikulasi dalam aliran darah, dan tumbuh di jaringan normal

yang jauh dari tumor asalnya.

8. Modalitas Radioterapi

Modalitas Radioterapi yaitu sebuah peralatan dalam bidang

radioterapi yang sangat kompleks dan mutakhir berfungsi untuk

pelayanan tindakan diagnos kanker, peralatan radioterapi yang

digunakan harus dilakukan kalibrasi sehingga memiliki kesesuaian

dengan ketentuan yang diinginkan mulai dari perencanaan terapi radiasi

sampai dengan treatment. Berikut beberapa modalitas radioterapi yang

digunakan :

a. CT Simulator

Digunakan untuk menentukan letak tumor / target,

mempertimbangkan organ kritis disekitar target, menetukan luas

lapangan penyinaran, menentukan jarak sumber radiasi sesuai

dengan terapi radiasi yang digunakan, menentukan arah berkas

radiasi, menentukan konsistensi obyek atau terget, verifikasi dan

dokumentasi rencana penyinaran. CT Simulator juga digunakan

sebagai data untuk konturing yang selanjutnya digunakan untuk

planning penyinaran dengan TPS.

 23

2
3
6
1

Keterangan :

1. Bore CT 4. Table Flat

2. Detector 5. Monitor Consule
3. Moving Laser 6. Print Out
Gambar 2.3 Ilustrasi CT simulator (bharatcancerhospital.com, 2015)

b. Treatment Planning System

Treatment Planning System (TPS) merupakan suatu proses yang

sistematik dalam membuat rencana terapi radiasi. Meliputi

sekumpulan intsruksi dari prosedur radioterapi dan mengandung

deskripsi fisik, serta distribusi dosis berdasar pada informasi

geometrik / topografi yang ada pada pencitraan (imaging) agar terapi

radiasi dapat diberikan secara tepat. TPS ini dapat menampilkan

gambaran dalam bentuk 3D (Williams dan Thaiwates, 2000)

Tujuan sistem perencanaan radiasi 3D adalah untuk

menyesuaikan dosis pada volume target dan mengurangi dosis untuk

jaringan normal atau organ beresiko yang ada disekitarnya. Berikut

 24

langkah-langkah dalam perencanaan radioterapi yang akan

dilakukan :

1) Posis pasien terapi dan immobilisasi

2) Mengumpulkan data pencitraan pasien

3) Menetapkan volume target dan organ-organ beresiko

berdasarkan kumpulan data bentuk-bentuk sinar yang didesain

secara grafis dan orientasi sinar

4) Bentuk lapangan yang dipilih menggunakan BEV dan distribusi

dosis 3 dimensi

5) Kalkulasi menggunakan algoritma 3 dimensi dan perbandingan

informasi yang didapat dari Histogram Dosis volume (DVH).

Faktor yang berperan pada TPS :

1) Simulasi atau lokalisasi daerah radiasi

Simulasi dilakukan diruang simulator, dimana jarak sumber

sinar ke kulit dan posisi pasien harus sama, baik itu diruang

simulator maupun diruang LINAC/sinar.

2) CT-Planning

Untuk perencanaan terapi dan merupakan kebutuhan utama

data imaging untuk 3 dimensi Radiation Therapy Treatment

Planning (3DRTTP). Perencanaan melokalisasi tumor dengan

jumlah irisan yang sangat banyak dan ketebalan 2 – 10 mm,

semakin tipis irisan maka jumlah irisan akan semakin banyak

dengan demikian kualitas pencitraan dapat meningkat (Williams

dan Thaiwates, 2000).

 25

3) Penyusunan bentuk berkas sinar

(a) Beam Eyes View Display (BEV) yaitu menentukan arah

sinar, bentuk dan ukuran berkas sinar yang sesuai dengan

bentuk dan ukuran tumor serta perlu tidaknya

pelindung/shielding. Pemilihan tersebut berdasar pada tujuan

sasaran, misalnya PTV (Planning Tumor Volume) yang

homogen dengan keakuratan 5% dari dosis total 60 Gy dan

pada saat yang sama dosis sinar pada jaringan kritis seperti

ginjal tidak lebih dari 20 Gy pada 50% volumenya dan tidak

melebihi 40 Gy untuk medula spinalis (Williams dan

Thaiwates, 2000).

(b) Room View Display (RVD), melengkapi BEV secara signifikan

dalam fase desain sinar dari perencanaan terapi, khususnya

dalam menempatkan kedalaman isocenter sinar dan

memungkinkan tampilan sinar yang dipilih tehnik membentuk

terapi secara lebih baik (Williams dan Thaiwates, 2000).

(c) Digitally Reconstructed Radiograph (DRR) yaitu radiograpi

yang dikonstruksi secara digital untuk memproyeksikan

gambar yang dihasilkan komputer dan diperoleh dengan

melalui sinar-sinar divergen secara matematis melalui suatu

kumpulan data CT/Komputer Topografi (Williams dan

Thaiwates, 2000). Volume untuk perencanaan 3 dimensi

rincian bentuk tumor dan ukuran untuk Gross tumor Volume

(GTV), Planning tumor Volume (PTV) dilakukan oleh staf

perencanaan terapi dan ahli onkologi radiasi. Struktur ditandai

 26

secara manual menggunakan sebuah mouse atau bentuk lain

dari digitizer. Beberapa struktur dengan batasan yang jelas

misalnya kulit dapat terkontur secara otomatis. Jika

menggunakan piranti lunak yang modern maka pemberian

tanda (kontur) membutuhkan waktu sekitar 1 – 2 jam untuk

sebuah seri perencanaan terapi 3 dimensi secara lengkap.

c. Pesawat LINAC

LINAC merupakan pesawat terapi radiasi eksternal yang

menghasilkan radiasi foton dan elektron berenergi tinggi. Radiasi

foton digunakan untuk tumor yang terletak pada kedalaman tertentu

sedangkan radiasi elektron dimanfaatkan untuk tumor yang terletak

dekat permukaan tubuh. Hal ini dikarenakan berkas elektron hanya

mampu menembus kedalaman yang terbatas sebelum diserap,

biasanya sampai dengan 5 cm untuk range energi 5-20 MeV

(Beyzadeoglu, 2010)

Prinsip kerja pesawat LINAC yaitu elektron yang dipancarkan

akan mengalami percepatan dalam medan elektromagnetik untuk

menambah energi kinetiknya. Elektron berkecepatan tinggi dapat

digunakan secara langsung utnuk radioterapi dan umumnya untuk

terapi superficial. Elektron berkecepatan tinggi ini dapat ditembakkan

ke target untuk menghasilkan sinar-x sehingga energi yang keluar

digunakan untuk radiasi tumor dibawah permukaan kulit

(Beyzadeoglu, 2010)
 27

3 1

2 2

Keterangan gambar:
4 5
1. Monitor Indicator
2. Con Beam CT
3. Head Gantry
4. Patient
5 4 5. Table Flat
1 3

Gambar 2.4 Pesawat LINAC (Beyzadeoglu, 2010)

Berikut beberapa komponen pesawat LINAC (Mayles dkk, 2007). :

1) Power source

Sumber gelombang mikro disuplai oleh komponen Magnetron

ataupun Klystron. Klystron berfungsi sebagai penguat gelombang

sumber yang diberikan dengan menggunakan sebuah amplifier

penguat frekuensi, sedangkan magnetron berfungsi sebagai

osilator frekuensi yang mampu menghasilkan gelombang mikro

dengan frekuensi tinggi. Gelombang mikro tersebut digunakan

untuk menghasilkan medan magnet statis yang selanjutnya

digunakan untuk mempercepat elektron yang dihasilkan oleh

elektron gun. Dari hasil penguatan ferkuensi pada sumber

tersebut, mengahilkan sistem pandu gelombang dengan

frekuensi mencapai 3 GHz. Khusus magnetron pada umumnya

digunakan untuk menghasilkan radiasi energi rendah yaitu

sebesar 4-6 Mev, sedangkan untuk energi yang lebih tinggi

menggunakan klystron.
 28

2) Elektron Source

Elektron dihasilkan oleh ion yang dipanaskan dari

pemanasan katoda dan difokuskan menjadi sinar yang berbentuk

pensil dengan elektroda berfokus melengkung dan dipercepat

menuju kutub anoda melalui waveguide accelerator, pada

dasarnya merupakan akselerator elektrostatik sederhana yang

disebut dengan elektron gun.

3) Accelerator cube

Setelah electron dihasilkan selanjutnya berkas electron akan

diarahkan dan dipercepat ke tabung pemercepat (accelerating

tube) agar energi kinetiknya menigkat.

Gambar 2.5 Acceleratur Cube (Mayles dkk, 2007)

Tabung pemercepat dilengkapi dengan pengendali arus/ drift

tube yang berfungsi untuk membalik polarisasi dari medan listrik.

Dengan adanya proses ini maka, akan terjadi lompatan partikel

sehingga menambah kecepatan partikel akibat pembalikan

polarisasi tersebut. Semakin banyak dan panjang drift tube yang

digunakan, semakin besar kecepatan energi kinetik partikel yang

dihasilkan. Sehingga akan membutuhkan konstruksi tabung yang

panjang untuk menghasilkan energi yang lebih tinggi.

 29

Apabila energi kinetik yang dibutuhkan sudah tercapai, maka

berkas elektron dengan kecepatan tinggi ini akan diarahkan

untuk menumbuk lempengan logam (tungsten). Dari proses

tersebut sehingga terajdi pembentukan foton sekitar 40% sisanya

terkonversi menjadi panas, maka diperlukan sistem pendingin

(air).

Perlu adanya pengkondisian dengan menggunakan flattening

filter agar intensitas berkas yang dihasilkan menjadi seragam.

Selain itu, untuk memenuhi kebutuhan geometri yang beragam

digunakan kolimator yang dapat digunakan untuk memodifikasi

berkas sesuai dengan bentuk geometri yang diinginkan.

4) Bending system

Bending sistem (bending magnet) digunakan untuk

membelokkan berkas elektron menjadi 45 0 dan 950, sehingga

radiasi yang keluar sesuai dengan yang dikehendaki.

Gambar 2.6 Beam bending magnet (Mayles dkk, 2007)

5) Target

Berfungsi untuk menghasilkan sinar-x setelah elektron

berenergi tinggi menumbuk dan berinteraksi dengan bahan

target. Sinar-x yang dihasilkan memiliki hasil yang tidak sama,

 30

pada bagian tengah memiliki intensitas yang lebih tinggi

dibandingkan pada bagian tepi.

6) Collimator system

Kolimator berfungsi untuk mengatur luas lapangan

penyinaran pada terapi kanker. Pada pesawat LINAC terdapat

dua macam kolimator yang digunakan diantaranya yaitu,

kolimator primer dan kolimator sekunder. Kolimator primer

ukurannya tetap, sedangkan kolimator sekunder ukurannya dapat

diubah-ubah. Kolimator sekunder disebut juga dengan jaws yang

berfungsi untuk membentuk lapangan radiasi (filed size

radiation).

7) Flattening filter

Berfungsi untuk menyeragamkan berkas foton yang keluar.

Cara kerja komponen ini yaitu dengan menyerap sebgaian

berkas foton dengan penggunaan bahan tertentu agar intensitas

di bagian tersebut berkurang sehingga pada bagian lainnya

memiliki intensitas yang sama.

8) Dual ionization chambers

Monitor chamber digunakan untuk mengukur dosis radiasi

yang dihasilkan oleh pesawat LINAC. Monitor chamber juga

dapat menampilkan nilai monitor unit (MU), memonitor dosis rata-

rata, memonitor kerataan berkas radiasi, energi radiasi, serta

digunakan untuk mematikan sistem LINAC.

 31

9. Verifikasi Radioterapi

Verisfikasi radioterapi yaitu suatu proses untuk memastikan bahwa

volume tumor yang diradiasi sama seperti yang direncanakan. Ada dua

langkah verifikasi yang dilakukan pada prosedur radioterapi diantaranya

verifikasi geometris dan verifikasi dosimetris. Verifikasi geometris

digunakan untuk memastikan akurasi geometris dari radiasi yang

diberikan masih dalam batas yang diperbolehkan dalam rencana

penyinaran, sedangkan verifikasi dosimetris digunakan untuk

memastikan bahwa dosis radiasi yang diberikan tepat. Verifikasi

dilakukan dengan cara membandingkan informasi gambar atau data dari

treatment planning dengan terapi radiasi yang diberikan. Prosedur

perencanaan yang akurat, dapat digandakan sebagai acuan serta portal

image dengan kualitas baik sangat penting untuk keberhasilan verifikasi

(Hoskin dkk, 2007).

Verifikasi sangat penting dilakukan dengan tujuan untuk

mendapatkan presisi dan akurasi dalam sebuah tindakan terapi radiasi,

menurut Hoskin dkk, 2007 ada beberapa jenis verifikasi yang dilakukan

diantaranya yaitu :

a. Verifikasi Pre-treatment

Yaitu proses membandingkan reference image dengan rencana

terapi yang dilakukan sebelum dimulainya sesi penyinaran dan

dilakukan bukan didalam ruang radiasi.

b. Verifikasi off-line

Yaitu proses verifikasi dengan membandingkan reference image

dengan portal image yang diambil di ruang penyinaran dan

 32

menganalisa akurasi set-up error pada beberapa waktu setelah

penyinaran diberikan. Koreksi set-up error akan dilakukan pada

penyinaran berikutnya.

c. Verifikasi on-line

Yaitu proses membandingkan reference image dengan portal

image yang diambil di ruang penyinaran segera sebelum radiasi

diberikan. Koreksi set-up error dilakukan sebelum radiasi diberikan.

Waktu yang dibutuhkan antara verifikasi secara on-line dan

penyinaran harus sesingkat mungkin dengan tujuan untuk

mengurangi variaisi yang mungkin terjaid dari gerakan pasien pada

waktu tersebut.

d. Verifikasi interfractional

Yaitu proses mebandingkan akurasi set-up antara fraksi yang

berbeda.

e. Verifikasi intrafractional

Yaitu proses verifikasi dengan mebandingkan akurasi set-up

error khususnya random error selama penyinaran per fraksi atau

pada saat pemberian penyinaran fraksi tunggal. Pengaruh gerakan

intrafractional dapat dikompensasikan dengan merencanakan batas-

batas lapangan penyinaran.

f. Verifikasi real-time

Yaitu proses verifikasi dengan membandingkan antara reference

image dengan portal image yang diambil di ruang penyinaran ketika

radiasi sedang dilaukan. Sebagian besar metode ini digunakan untuk

mendeteksi perubahan posisi.

 33

10. Three Dimensional Conformal Radioterapy (3D-CRT)

Radioterapi 3D-CRT merupakan penggunaan berkas radiasi

eksterna (beam) secara kongruen sesuai bentuk dari Gross Tumor

Volume (GTV), Clinical Target Volume (CTV) dan Planning Target

Volume (PTV) dari tumor dengan menggunakan multiple beam dari

sudut gantry yang berbeda. Dengan menggunakan teknik ini tumor akan

menerima dosis radiasi yang adekuat atau bahkan dosis radiasi yang

dapat ditingkatkan, dengan dosis minimal yang diterima jaringan normal.

Radioterapi konformal 3D hanya mungkin dilakukan jika memiliki fasilitas

Linear Accelerator dengan multileaf collimator daan filter wedge terpadu,

treatment planning konformal 3 dimensi, dan CT-Simulator multislice dan

laser bergerak. Proses untuk melakukan radioterapi konformal 3D perlu

keahlian dari spesialis onkologi radiasi untuk mendelineasi GTV, CTV,

dan PTV, serta organ kritis di sekitar tumor / organ at risk (OAR).

Dibutuhkan keahlian dan pengetahuan fisikawan medis untuk membuat

distribusi dosis dari beam tersebut, sehingga tumor akan menerima

dosis optimal dan dosis minimal ke organ kritis di sekitar tumor. Peran

radiografer radioterapi (radioterapis) sangat penting karena memastikan

data penyinaran yang sudah diatur oleh dokter dan fisikawan medis

diterima secara akurat oleh pasien (Susworo, 2007).

11. Tatalaksana Radioterapi Pada Kanker Rektum

a. Proses simulator (Barret dkk, 2009)

1) Pasien tiduran dengan posisi supine atau prone. Posisi supine

lebih nyaman bagi pasien, tetapi posisi prone sangat dianjurkan

 34

agar usus halus terdorong ke kranial (terutama menggunakan

bellyboard).

2) Beberapa hal yang perlu diperhatikan jika post operasi APR pada

kanker rektum, yaitu meletakkan marker radioopak pada anus

selama proses simulator berlangsung. Sedangkan sisi anterior

pada vagina diberi tampon radioopak. Kondisi buli tarisi penuh

lebih direkomendasikan karena dapat membantu mendorong

usus halus ke kranial.

3) Penggunaan kontras melalui oral dapat membantu memperjelas

gambaran usus halus dengan dosis 100ml/200ml dengan

perbandingan 1:4, sedangkan dosis kontras iodine untuk vesika

urinaria adalah 150 cc dengan perbandingan 1:6.

4) Lapangan radiasi harus mencakup seluruh tumor (tumor bed).

Lapangan radiasi multiple sangat dianjurkan (3-4 lapangan). Luas

lapangan simulator CT dimulai dari L5 sampai 2 cm di bawah

marker anus dengan irisan CT 3mm. Berikut batasan-batasan

lapangan penyinaran yang digunakan ;

Anterior – Posterior Field Teknik 2D (Beyzadeoglu, 2010)

Superior : antara L5 dan S1

Inferior : Post operasi LAR : tumor + 3 cm

Pot operasi APR : di bawah foramen obturator

atau tumor + 3 cm, termasuk lesi perineal scar.

Lateral : dari rim pelsvis + 2 cm

Lateral Field (Beyzadeoglu, 2010)

Superior : antara L5 dan S1

 35

Inferior : bawah marker anus

Anterior : < T3 dari posterior ke sympisis pubis, T4 dari

anterior ke simpisis pubis.

Posterior : mencakup keseluruhan sacrum

Booster Field (Beyzadeoglu, 2010)

Dari tumor / tumor bed + 2-3 cm, dan keseluruhan sacrum.

5) Proses simulator ini digunakan untuk menentukan target volume.

Gambar 2.7 Lapangan radiasi untuk kasus post operasi LAR

pada kanker rektum (Kemenkes RI 2017)

Gambar 2.8 Lapangan radiasi untuk kasus post operasi APR

pada kanker rektum (Kemenkes RI 2017)

b. Penentuan target volume delinasi pasca operasi dengan teknik 3D

(Kemenkes RI, 2017).

 36

1) Clinical Treatment Volume (CTV) (batas reseksi positif atau

masih tersisa gross tumor)

Yaitu mencakup seluruh area yang diketahui memiliki

keterlibatan margin postif / residual tumor, baik secara

mikroskopik maupun mikroskopik ditambah hingga 1-2 cm, tanpa

mengikutsertakan tulang, otot, dan udara.

2) CTV (high risk)

Yaitu mencakup seluruh rektum yang tersisa (bila ada),

mesorektal bed, dan ruang prasakral secara aksial pada level

tersebut, tanpa mengikutsertakan tulang, otot, dan udara.

Pengikutsertaan seluruh spatium prasakral dan mesorektum

harus dipertimbangkan.

3) CTV (medium risk)

Yaitu mencakup seluruh mesorektum dan KGB iliaka internal

bilateral untuk tumor T4 dengan pengikutsertaan organ anterior.

Batas superior, seluruh bagian rektum dan mesorektum yang

tersisa dimasukkan dalam CTV (umumnya hingga level L5 / S1)

dan setidaknya 1 cm margin ke superior dari anatomis yang lebih

kranial.

Batas inferior, CTV mencapai dasar pelvic atau setidaknya 1

cm dibawah anatomis rektum bagian distal. Bila operasi

menggunakan teknik reseksi abdomineperianal (APR), surgical

bed hingga ke skar perianal harus dimasukkan dalam CTV.

Untuk mencakup KGB regional, margin 0,7 cm ditambahkan

di sekeliling pembuluh darah iliaka (tanpa otot dan tulang). Untuk

 37

mencakup pembuluh darah iliaka ekstrnal yaitu 1 cm dari margin

ke arah anterolateral.

Batas anterior, margin 1-1,5 cm ditambahkan ke vesika

urinaria (VU) untuk mengakomodasi perubahan pada pengisian

VU maupun rektum. Penambahan 1,8 cm luas volume antara

pembuluh darah iliaka eksternal dan internal untuk mencakup

area KGB obturator.

4) PTV (Planning Target Volume)

Ekspansi sebesar 0,5-1 cm dari CTV bergantung dari akurasi

set up dari masing-masing institusi, frekuensi verifikasi, dan

penggunaan IGRT.

Gambar 2.9 Planning 3D posterior dan lateral beams

(Barret dkk, 2009)

c. Dosis radiasi

Untuk dosis radiasi pasca operasi yaitu sebesar 45-60 Gy

dengan fraksinasi 5x200 cGy. Pada kasus batas margin positif/gross

residual disease, dosis diberikan antara 54-60 Gy.

d. Perencanaan Volumetrik (Gregory dan Videtic, 2015)

1) 95% dari PTV harus menerima setidaknya 95% dosis prescription

dan tidak ada bagian dari PTV yang menerima dosis prescription

kurang dari 90%. Berdasarkan ketentuan ICRU Report 62 (1999),

 38

daerah PTV ditentukan homogenitas dosis pada 95% - 107%

(200 cGy) atau -5% sampai +7%.

2) 99% dari CTV harus menerima setidaknya 95% dosis

prescription.

3) 0,1 cc jaringan dibatasi hingga 115% dosis prescription.

4) 1.0 cc jaringan atau 5% dari PTV dibatasi hingga 110% dosis

prescription.

5) 5 cc jaringan atau 10% dari PTV dibatasi hingga 105% dosis

prescription.

Tabel 2.2 Dosis toleransi jaringan sehat berdasarkan The Quantitative

Analysis Of Normal Tissue Effects In The Clinic (QUANTEC)
Dosis maksimum (efek biologis setara
No. Organ
dengan dosis 2 Gy / fraksi
1. Usus Halus V15 < 120 cc, V45 < 195 cc
V50 < 50%, V60 < 35%, V65<25%,
2. Rectum
V70 < 20%, V75 < 15%.
Dmax < 65 Gy, V65 < 50%, V75% <
3. Bladder
25%, V80 < 15%
4. Femoral Head V50 < 5%
5. Testis V3 < 50%

B. Pertanyaan Penelitian

1. Bagaimana Proses Persiapan pasien dan persiapan alat CT-Simulator

pada Teknik 3D-CRT pada kanker rektum post operasi di Sub

Departemen Radioterapi Rumkital Dr.Ramelan Surabaya ?

2. Bagaimana prosedur CT-Simulator pada pasien kanker rektum post

operasi di Sub Departemen Radioterapi Rumkital Dr.Ramelan

Surabaya?

3. Mengapa media kontras dimasukkan ke dalam vesika urinaria pada

proses CT Simulator kasus kanker rektum di Sub Departemen

Radioterapi Rumkital Dr.Ramelan Surabaya ?

 39

4. Bagaimana proses perencanaan treatment planning system Teknik 3D-

CRT pada kasus kanker rektum post operasi di Sub Departemen

Radioterapi Rumkital Dr.Ramelan Surabaya ?

5. Bagaimana prosedur penyinaran teknik 3D-CRT radioterapi eksterna

pada kasus kanker rektum post operasi dengan teknik 3D-CRT di Sub

Departemen Radioterapi Rumkital Dr.Ramelan Surabaya?

6. Bagaimana penentuan dosis radiasi pada kasus kanker rektum di Sub

Departemen Radioterapi Rumkital Dr.Ramelan Surabaya ?

7. Bagaimana proses verifikasi yang dilakukan pada kasus kanker rektum

post operasi di Sub Departemen Radioterapi Rumkital Dr.Ramelan

Surabaya ?

8. Bagaimana efek yang ditimbulkan oleh pasien setelah proses radiasi

pada kasus kasus kanker rektum post operasi di Sub Departemen

Radioterapi Rumkital Dr.Ramelan Surabaya ?