BERKAS PORTOFOLIO

No. ID dan Nama Peserta : Konica Sumitro

No. ID dan Nama Wahana : RSUD H.Abdul Manan Simatupang
Topik : Hipoglikemia

Tanggal (kasus): 06 Januari 2018

Nama Pasien : An. MH No. RM : 12.45.22
Tanggal Presentasi: 17 Januari 2018 No. dan Nama Pendamping : dr.Ratna M. Yap
Tempat Presentasi: RSUD Haji Abdul Manan Simatupang Kisaran
Objektif Presentasi :
_ Keilmuan _ Keterampilan _ Penyegaran _ TinjauanPustaka
_ Diagnostik _ Manajemen _ Masalah _ Istimewa
Neonatus Bayi   √Dewasa  Lansia Bumil
Anak Remaja

Deskripsi :
Seorang pasien laki-laki, 69 tahun dibawa keluarganya ke rumah sakit dengan keluhan
anggota gerak sinistra terasa berat yang timbul tiba-tiba sejak ± 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Ekstremitas kiri awalnya berat untuk digerakkan kemudian semakin lama
menjadi lemah disertai bicara pelo dan sudut mulut tertarik ke sebelah kanan.

Pasien menyangkal adanya kejang, tidak sadar atau pingsan, nyeri kepala dan
muntah. Pasien memiliki riwayat penyakit darah tinggi sejak ± 5 tahun lalu, namun pasien
tidak teratur minum obat antihipertensi. Riwayat penyakit kolesterol (+), diabetes mellitus
maupun trauma disangkal pasien. BAB (+), BAK (+) normal.

Tujuan :
 Melakukan anamnesa Stroke Iskemik
 Melakukan pemeriksaan Stroke Iskemik
 Menegakkan diagnosa Stroke Iskemik
Bahan bahasan : oTinjauanPustaka Rise Kasus Audit
t
Cara membahas : oDiskusi  Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien Nama : An. TM No. register : 095882

Nama RS : RSUD H.Abdul Manan Simatupang Telp : Terdaftar sejak :
Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis/gambaran klinis : Suspek stroke iskemik dengan gambaran klinis lemah
lengan dan tungkai kiri sejak ± 8 jam SMRS. Bicara pelo (+). Kesadaran compos mentis
(GCS E4V5M6), tekanan darah 220/130 mmHg.
2. Riwayat pengobatan : Pasien pernah mengkonsumsi obat darah tinggi namun sudah lama
tidak kontrol dan meminum obatnya lagi.

3. Riwayat penyakit :
- Pasien sudah menderita hipertensi sejak ± 5 tahun yang lalu, pasien tidak teratur
minum obat antihipertensi.
- Riwayat penyakit diabetes mellitus, jantung dan stroke sebelumnya tidak ada.

4. Riwayat keluarga :
- Riwayat stroke pada keluarga tidak ada
- Riwayat hipertensi pada keluarga tidak ada
- Riwayat penyakit Jantung dan diabetes mellitus pada keluarga tidak ada

5. Riwayat pekerjaan : Wiraswasta

6. Kondisi lingkungan social dan fisik : Tinggal bersama anak dan istri.
Daftar Pustaka :.
1. Kelompok Studi Serebrovaskuler & Neurogeriatri PERDOSSI, 1999. Konsensus Nasional
Pengelolaan Stroke di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.
2. Martono, Hadi. Tuty Kuswardani, RA. Strok dan Penatalaksanaannya oleh Internis. Dalam:
Sudoyo, Aru W. dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I Edisi V. Jakarta: Interna
Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam, 2009.
3. World Health Organization. 2014. Noncommunicable Disease Country Profil- Indonesia.
Available from : http://www.who.int/nmh/countries/idn_en.pdf?ua=1. [Acessed 19 Juli
2016].
4. Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS), 2013. Badan Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan Kementrian RI.
5. Sarnowski, Bettina., Putaala, Jukka., Gritner, Ulrike., et al., 2013. Lifestyle Risk Factors
for Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack in Young Adults in the Stroke in Young
Fabry Patients Study. Available from: http://stroke.ahajournals.org/content/44/1/119.long?
view=long&pmid=23150649.[Acessed 19 Juli 2016].
6. Jauch, E.C., Stettler, B., Arnold, J.L., et al., 2015. Ischemic Stroke. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/1916852-overview. [Acessed 19 Juli 2016].
7. Madiyono, B. & Suherman, S.,Pencegahan stroke dan serangan jantung pada usia muda.
Jakarta:Balai Penerbit FKUI; 2003.
8. Rismanto. Gambaran faktor-faktor risiko penderita stroke di instalasi rawat Jalan RSUD
Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto tahun 2006. FKM UNDIP. 2014.
9. Widyo, Kriswanto. 2014. Klasifikasi Stroke. Available from :
http://www.neurobethesda.com/klasifikasi-stroke/. [Acessed 19 Juli 2016].
 10. Dirnagl U, Iadecola C, Moskowitz M.A. Pathobiology of ischemic stroke : an
Integrated View. TINS. 1999;(22):9
11. Gasparyan A Y, Ayvazyan L, Mikhailidis D P, Kitas D G. Mean platelet volume : a
link between thrombosis and inflammation: current pharmaceutical design. 2011;7
12. Maas M B, Sahfied J E. Ischemic stroke : pathophysiology and principles of
localization. Neurology Board Review Manual. 2009; 13(1):2-16.
13. Guyton A C, Hall J E. Aliran darah serebral, cairan serebrospinal dan metabolisme
otak. Dalam : Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2006.
14. PERDOSSI, 2011. Guideline Stroke Tahun 2011. Jakarta: PERDOSSI
15.

Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Stroke Iskemik
2. Tatalaksana pasien Stroke Iskemik
3. Edukasi pada keluarga tentang penatalaksanaan yang akan di lakukan, kompliksi
dan prognosis.

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio :

1. Subjektif
Keluhan Utama : Lemah lengan dan tungkai sebelah kiri

Keluhan Tambahan : Bicara pelo dan sudut mulut tertarik ke sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang pasien 69 tahun datang dengan keluhan lengan dan tungkai kirinya mendadak
lemah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Kejadian ini bermula saat pasien
sedang beraktivitas di belakang rumah, pasien tiba-tiba merasa lengan dan tungkai kiri terasa
kebas. Kemudian lama kelamaan lengan dan tungkai kiri terasa semakin lemah dan pasien
terjatuh. Pasien juga mengeluh bicara menjadi pelo dan mulut menjadi mencong.

Pasien menyangkal adanya kejang, tidak sadar atau pingsan, nyeri kepala dan muntah.
Pasien memiliki riwayat penyakit darah tinggi sejak ± 5 tahun lalu, namun pasien tidak
teratur minum obat antihipertensi. Riwayat penyakit kolesterol tinggi (+), diabetes
mellitus maupun trauma disangkal pasien. BAB (+), BAK (+) normal.

2. Objektif( 06 Januari 2018 di IGD RSUD HAMS )

A. Status Generalisata

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis, GCS = 15 (E4V5M6)

Status Gizi : Gizi Baik

Vital Sign :

Tekanan Darah : 150/100 mmHg

Frekuensi nadi : 70x / i

Frekuensi nafas : 20x / i

Suhu : 36,50C

Status Interna

Kepala : Normocepali, tidak terdapat bekas luka/massa

Mata : Mata simetris, sclera ikterik (-/-), Konjungtiva anemis (-/-),
reflex cahaya (+/+), pupil isokor 3mm/3mm.

Hidung : Bentuk hidung normal, tidak ada deviasi septum

Mulut : Sudut mulut tertarik ke kanan, lidah deviasi ke kiri

Telinga : Bentuk simetris, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan

Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran kelenjar getah

bening (-).

Thoraks

- Inspeksi : Simetris, Bentuk dada normal

- Palpasi : Vocal fremitus sama kiri dan kanan
- Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
- Auskultasi :
Cor : Bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : suara nafas vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Soepel, Hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
- Perkusi : Timpani seluruh lapanngan perut
- Auskultasi : Bising Usus (+) normal

Genitalia Eksterna : Tidak dilakuakan Pemeriksaan

Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada deformitas, oedem (-/-)

B. Status Neurologis

1. Tanda Rangsangan Meningeal

- Kaku Kuduk : Tidak dijumpai

- Tanda Brudzinski I, II : Tidak dijumpai
- Tanda Kernig : Tidak dijumpai
- Tanda Laseque : Tidak dijumpai

2. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial

- Sakit kepala Progresif : Tidak dijumpai

 - Muntah Proyektil : Tidak dijumpai
- Penurunan Kesadaran : Tidak dijumpai
- Pupil Isokor Ø 3mm/3mm, Refleks Cahaya (+/+), Refleks Kornea (+/+)

3. Nervus Kranialis

Nervus I (OLFACTORIUS) Dextra Sinistra

Penciuman Normosmia Normosmia

Nervus II (OPTICUS) Dextra Sinistra

Visus : 1/60 1/60

Lapangan pandang : Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Melihat warna : Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus III (OCCULOMOTORIUS) Dextra Sinistra

Pergerakan bola mata

- Melihat ke arah medial Normal Normal

- Melihat kearah atas Normal Normal
- Melihat kearah bawah Normal Normal
- Ptosis Tidak dijumpai Tidak dijumpai
- Nistagmus Tidak dijumpai Tidak dijumpai
- Eksophtalmus Tidak dijumpai Tidak dijumpai
- Strabismus Tidak dijumpai Tidak dijumpai
- Pupil
Lebar 3mm 3mm
Bentuk Bulat Bulat
Kesamaan Isokor Isokor
Reflek cahaya Normal Normal

Nervus IV (TROCHLEARIS) Dextra Sinistra

Pergerakan bola mata
- Melihat kearah bawah Normal Normal
- Melihat kearah dalam Normal Normal
- Melihat Ganda Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Nervus V (TRIGEMINUS) Dextra Sinistra

Motorik
Membuka dan Menutup Mulut Normal Normal
Palpasi Otot Masseter dan Normal Normal
Temporalis
Kekuatan Gigitan Normal Normal
Menggerakkan Rahang Normal Normal
Sensorik

Reflek Kornea Normal Normal

Reflek Masseter Normal Normal

Reflek Bersin Normal Normal

Nervus VI (ABDUCENS) Dextra Sinistra

Pergerakan bola Mata
Melihat kearah lateral Normal Normal

Nervus VII (FASCIALIS) Dextra Sinistra

Motorik

Mimik wajah Normal Normal

Kerut kening Sejajar kanan dan kiri

Menutup mata Normal Normal

Mengangkat alis Normal Normal

Memperlihatkan gigi Sudut mulut tertarik ke sebelah kanan

Sensorik

Pengecapan 2/3 lidah depan Tidak dilakukan Pemeriksaan

Produksi kelenjar ludah Normal Normal

Nervus VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)

Auditoris

Tes Berbisik : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Webber : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Schwabach : Tidak dilakukan pemeriksaan

Vestibularis

Nistagmus : Tidak dijumpai

 Vertigo : Tidak dijumpai

Tinitus : Tidak dijumpai

Nervus IX (GLOSSOPHARINGEUS)& Nervus X (VAGUS)

Palatum molle : Simetris

Uvula : Ditengah

Disfagia : Tidak Dijumpai

Disfonia : Tidak dijumpai

Refleks muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan

Pengecapan 1/3 belakang lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus XI (ACCESORIUS) Dextra Sinistra

Mengangkat bahu : Normal Normal
Menolehkan kepala : Normal Normal
Sikap Bahu : Sejajar kanan dan kiri

Nervus XII (HYPOGLOSSUS)

Lidah

 Tremor : Tidak dijumpai

 Atrofi : Tidak dijumpai
 Ujung-ujung lidah sewaktu istirahat : Normal
 Ujung-ujung lidah sewaktu dijulurkan : Deviasi ke kanan

4. Pemeriksaan Kekuatan Motorik

Ekstremitas Dextra Sinistra

Trofi : Normotrofi Normotrofi

 Tonus Otot : Normotonus Hipotonus
Kekuatan Otot :
Ekstremitas Superior 5555 2222
Ekstremitas Inferior 5555 2222

Sikap

 Duduk : bisa
 Berdiri dan berjalan : sulit
 Berbaring : bisa

Gerakan Involuntar

 Tremor :(-)
 Khorea :(-)
 Mioklonik :(-)
 Tics :(-)

Fungsi sensorik : lebih terasa pada ekstremitas dextra

5. Pemeriksaan Refleks

Dextra Sinistra

- Refleks Fisiologis
Biceps (+) (+)
Triceps (+) (+)
Achiles (+) (+)
Patella (+) (+)
- Refleks Patologis
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Openheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Hoffman trommer (-) (-)

6. Fungsi Otonom

- Miksi : Baik
- Defekasi : Baik
- Sekresi Keringat : Baik

7. Fungsi Luhur
 - Reaksi Emosi : Baik
- Proses Berfikir : Baik
- Fungsi Bahasa : Tidak Terganggu, Disartria (-)
- Tanda Damensia : Negatif

8. Gajah Mada Skor

- Penurunan Kesadaran : (-)

- Nyeri Kepala : (-)
- Reflek Babinsky : (-)
Kesan : Stroke Iskemik

9. Siriraj Stroke Skor

(2,5 x tingkat kesadaran) – (2 x muntah) – (2 x nyeri kepala) – ( 0,1 x Diastolik) – ( 3 x

aterom) – 12

Jadi :

(2,5 x 0) – (2 x 0) – (2 x 0) – (0,1 x 100) – (3 x 0 ) – 12 = -2

Kesan : Stroke non hemoragik

Anjuran konfirmasi CT-scan

3.Assessment (Penalaran Klinis) :

Berdasarkan data-data yang didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang dapat disimpulkan pasien menderita stroke non
hemoragik/iskemik.Dari anamnesis data yang menunjang adalah defisit neurologis berupa
hemiparesis sinistra, bicara pelo, dan sudut mulut tertarik kesebelah kanan yang tiba-tiba
tanpa didahului trauma, nyeri kepala hebat, muntah-muntah, kejang dan penurunan
kesadaran.

Pemeriksaan fisik yang menunjang kearah diagnosis kerja adalah bukti hipertensi
pada pemeriksaan tanda vital. Hipertensi merupakan salah satu faktor resiko penyebab
tersering serangan stroke iskemik. Namun demikian tidak menutup kemungkinan stroke yang
menyerang pasien merupakan stroke hemoragik, dikarenakan tekanan darah yang begitu
tinggi sampai 220/130 mmHg dapat menyebabkan pecahnya pembuluh darah cerebri.
 Pemeriksaan neurologis yang dilakukan ditemukan adanya kesan lesi pada nervus VII
sentral sinistra dan nervus XII sinistra. Kedua nervus ini merupakan nervus yang paling
sering terkena pada pasien stroke iskemik.

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik sebelum dilakukannya CT-scan dapat
dilakukan penegakkan diagnosis berdasarkan sistem skoring :

 Gajah Mada skor

Penurunan kesadaran (-) + sakit kepala (-) + Refleks babinski (-) : Stroke Iskemik
 Siriraj skor

(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) – (3 x

penanda ateroma) – 12

Dimana :
Derajat kesadaran  0 = kompos mentis; 1 = somnolen; 2 = sopor/koma
Muntah  0 = tidak ada; 1 = ada
Nyeri kepala  0 = tidak ada; 1 = ada
Ateroma  0 = tidak ada; 1 = salah satu atau lebih
(diabetes, angina, penyakit pembuluh darah)

Hasil : SSS > 1 : Stroke Hemoragik

Skor <1 : Stroke Iskemik

SSS = 2,5(0) + 2(0) + 2(0) + 0,1(100) – 3(0)-12

= -2, stroke non hemoragik, konfirmasi CT Scan

Dari pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis kearah stroke iskemik tidak
banyak, diantaranya adalah peningkatan kadar kolesterol total dan trigliserida. Peningkatan
kadar kolesterol berpotensi menyebabkan aterosklerosis dan embolus yang dapat menyumbat
pembuluh darah otak.Untuk memastikan diagnosis kerja sebaikanya dilakukan pemeriksaan
CT-Scan kepala, yang merupakan pemeriksaan gold standart untuk memastikan antara stroke
hemoragik atau Iskemik.

Dasar tatalaksana dari stroke iskemik dibagi menjadi penatalaksanaan umum di ruang
gawat darurat dan di ruang rawat. Untuk tatalaksana di ruang gawat darurat dilakukan
evaluasi cepat diagnosis dan terapi umum. Penatalaksanaan pada pasien stroke yang pertama
adalah oksigen untuk mencegah terjadinya hipoksia otak. Citicolin memiliki sifat
neuroprotektif dan neurorestoratif pada sel saraf yang mengalami iskemik. Pemberian
citicolin diharapkan mencegah kerusakan sel saraf lebih lanjut sekaligus sekaligus
mengembalikan fungsi sel saraf yang mengalami iskemik. Ceftriaxon bertujuan untuk
mencegah terjadinya infeksi nosokomial selama pasien di rawat. Pemberian clopidogrel
bertujuan untuk mengurangi agregasi dengan menghambat reseptor ADP pada platelet secara
ireversibel sehingga mencegah iskemik berulang. Mecoabalamine berfungsi sebagai asupan
vitamin.

Tatalaksana pada ruang rawat inap pada pasien ini adalah cairan. Pasien diberikan
cairan isotonis (Rsol) sesuai kebutuhan cairan yaitu 20ml/kgBB/hari serta dilakukan
pemeriksaan elektrolit. Kebutuhan selanjutnya adalah nutrisi, pasien ini dapat menelan
dengan baik sehingga diberikan nutrisi oral kebutuhan 25-30 kkal/kgBB/hari. Dari hasil
follow up didapatkan perbaikan berangsur – angsur.. Fisioterapi perlu dilakukan pada pasien
agar fungsi motorik yang terganggu dapat mendekati normal dan tidak mengalami atrofi.

4.Plan

Diagnosis

Diagnosis klinik : Hemiparesis Sinistra, Paresis N.VII dan N.XII

Diagnosis topik : Suspek lesi pada hemisferium cerebri dekstra

Diagnosis etiologi : Stroke Iskemik

Pengobatan :

a. Promotif

Diberikan penyuluhan mengenai hipertensi mulai dari pengertian, penyebab, gejala penyakit,
pengobatan, komplikasi, faktor resiko dan prognosis.

b. Kuratif

- Bed rest
- Posisi Head Up 20º - 30º
- IVFD Rsol 20 gtt/i
- Inj. Citicolin 250 mg/12 jam
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
- Clopidogrel 1 x 75 mg
- Mecobalamine 3 x 500 mg
- Pasang Kateter Urine

Pendidikan

Kepada Keluarga pasien dijelaskan mengenai penyakit stroke iskemik, tujuan pengobatan dan
prognosis.

Kisaran,17 Januari 2018

Mengetahui Mengetahui

Dokter Pembimbing Dokter Pendamping

dr. Inta Lismayani, M.Ked (Neu), Sp.S dr.Ratna M. Yap