No.

RM :

LEMBAR CEKLIST KELENGKAPAN PENGISIAN DOKUMENTASI LEMBAR

PENGKAJIAN TINDAKAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT
(IGD) UPT RSUD SULTAN SURIANSYAH

Beri tanda ceklist (√) pada kolom terisi atau tidak terisi
Kelengkapan
No. Asesmen Awal Keperawatan
Terisi Tidak Terisi
1. Identitas Awal Pasien
2. Tanggal dan Jam Asesmen
Sumber informasi, Cara dan Asal
3.
Masuk Pasien
Riwayat Penyakit dan Pengobatan
4.
Pasien
5. Pemeriksaan Fisik

6. Asesmen Nyeri (Jika pasien nyeri)

7. Resiko Jatuh
8. Resiko Dekubitus
9. Status Kehamilan
10. Alergi
11. Identitas Lengkap Pasien
12. Cara Bayar
13. Penyebab dan SMF
14. Skrining Gizi
15. Masalah Keperawatan & Implementasi
16. Tanggal dan Jam selesai asesmen
17. Pemeriksaan TTV Pasien Pulang
17. Nama dan TTD Perawat
Tanggal :
Jam :

Kepala Ruangan IGD Kepala Tim Shift Jaga ………..

(……………………………………………) (……………………………………………)
No. RM :

Kelengkapan Berkas Klaim BPJS

LEMBAR E-KLAIM PASIEN

SEP
LEMBAR INA CBGs LENGKAP BESERTA DIAGNOSA & TTD DOKTER
LEMBAR BUKTI TINDAKAN MEDIK PAKET III (Rawat Luka, Pasang
Kateter, Nebulizer, RJP, Syringe Pump, Infuse Pump, Induksi Persalinan,
Hecting Perineum, Resusitasi BBL, VAC EXT, Pers. Normal/Spontan)
RINCIAN BILLING OBAT APOTIK
RINCIAN TOTAL BIAYA (RUANGAN, IGD, OK, PENUNJANG, DLL)
SURAT KETERANGAN KEMATIAN/KELAHIRAN
FOTOKOPI HASIL PENUNJANG (Laboratorium, USG, EKG, Rontgen, dll)

No. RM :

Kelengkapan Berkas Klaim BPJS

LEMBAR E-KLAIM PASIEN

SEP
LEMBAR INA CBGs LENGKAP BESERTA DIAGNOSA & TTD DOKTER
FOTOKOPI RESUME MEDIS
LEMBAR PERMINTAAN RAWAT INAP
LEMBAR BUKTI TINDAKAN MEDIK PAKET III (Rawat Luka, Pasang
Kateter, Nebulizer, RJP, Syringe Pump, Infuse Pump, Induksi Persalinan,
Hecting Perineum, Resusitasi BBL, VAC EXT, Pers. Normal/Spontan)
LEMBAR TINDAKAN ANASTESI
LAPORAN OPERASI DAN LAPORAN ANASTESI
BUKTI TINDAKAN RUANG VK (DISESUAIKAN)/(PARTOGRAF)/PARTUS
NORMAL
BUKTI TRANSFUSI (DISESUAIKAN)/BLANKO KETERANGAN DARAH
DARI PMI
RINCIAN BILLING OBAT APOTIK
RINCIAN TOTAL BIAYA (RUANGAN, IGD, OK, PENUNJANG, DLL)
SURAT KETERANGAN KEMATIAN/KELAHIRAN
FOTOCOPI HASIL PENUNJANG (Laboratorium, USG, EKG, Rontgen, dll)

Bila Pasien Dirujuk Lampirkan (Fotokopi Surat Rujukan Eksternal)