FR.PLK.

01

SURAT PENUGASAN TIM

INSPEKTOR/AUDITOR/ASESOR KEAMANAN
PANGAN
Nomor Surat Penugasan: 1234/-1.723.8

Sesuai dengan program inspeksi/audit/asesmen keamanan pangan Unit Pengolahan

Pangan Marning Jagung kami memberikan penugasan kepada tim dibawah ini:

NO NAMA KUALIFIKASI POSISI DALAM

TIM
1 Andi Kurniadi DFI Ketua
2 Zulmaniar DFI Sekretaris
3 Isnaini DFI Anggota

Untuk melaksanakan inspeksi program keamanan pangan dengan profil unit pengolahan
pangan sebagai berikut:

SMKP (FSMS) : CPPB-IRTP Tanggal/Waktu : 17 Maret 2021

Jenis Usaha : IRTP Marning Jagung Tempat : Tebet

PROFIL UNIT USAHA (ESTABLISHMENT)

Nama Unit : Cjarming Marning Jagung
Usaha
(establishment)
Alamat : Jl. Tebet Timur No. 10 – Tebet, Jakarta Selatan - 12820
Gap Pra- Audit Audit
Tujuan : Assessment validasi
Validasi
internal sertifikasi
surveilan

Ruang lingkup :
(kategori Seluruh Tahapan Produksi
proses)

Kriteria/acuan : Pedoman CPPB IRTP

Fisibilitas : Sumberdaya sarana (peralatan inspeksi, akomodasi):

Inspeksi  Surat Tugas
 Formulir Inspeksi
 Kendaraan
 Alat Dokumentasi
 APD
: Sumber dana (asal pembiayaan):
DPA Sudinkes Jakarta Selatan Tahun 2021

Contact Person :
Panji Asmoro (Pemilik Usaha)
(asesi)

Pemberi Tugas: Tanda tangan:

Dr. Muhammad Helmi, MM
Jabatan: Kepala Suku Dinas Kesehatan
Kota Administrasi Jakarta Selatan
Konfirmasi Tim Asesor :

NO NAMA TANDA TANGAN

1 Andi Kurniadi

2 Zulmaniar

3 Isnaini
JADWAL ASESMEN
Unit Produksi: Marning Jagung
Auditor: 1. Andi Kurniadi
2. Zulmainar
3. Isnaini

Waktu Kegiatan
08.00-08.15 Rapat Pembukaan
08.15-09.00 Pemeriksaan Dokumen Produksi
09.00-09.30 Pemeriksaan Alat dan Fasilitas Produksi
09.30-10.00 Pemeriksaan Pengelolaan Bahan Baku
10.00-11.00 Pemeriksaan Kegiatan Produksi
11.00-11.30 Persiapan Pelaporan
11.30-12.15 Rapat Penutupan
 FR PLK 02

CHECKLIST TINJAUAN DOKUMEN PENERAPAN

CPPOB
Tanggal inspeksi: Nomor dokumen:
17 Maret 2021 123/3171-21
Nama Perusahaan
Cjarming Marning Jagung
Alamat
Jl. Tebet Timur No. 10, Tebet, Jakarta Selatan -12820
Telepon
021-312213
Fax
021-312213
Kontak
Panji Asmoro
Produk
Marning Jagung
Perwakilan
Pemilik Sarana dan Penanggungjawab PIRT
perusahaan
Jumlah Karyawan
5 orang

NO PERSYARATAN KONDISI STATUS

(keadaan di (memuaskan/belum
dokumen memuaskan)
contoh)
(ok/tidak ok)
1. Apakah Komitmen Manajemen yang
ditetapkan untuk menjamin
Keamanan Pangan telah mencakupi:
 Komitmen menjamin
Ok Memuaskan
keamanan pangan, dan
 komitmen untuk mengikuti
regulasi teknis penerapan
GMP?
2. Apakah Tim GMP ditetapkan dan
memastikan keputusan Tim menjadi
keputusan Manajemen, dan tim
beranggotakan: Ok, multi disiplin
Memuaskan
dan multi bagian
 Multi disiplin
 Multi bagian
 kompeten
3. Apakah Diskripsi produk untuk bahan
baku dan produk akhir diidentifikasi
mencakupi:
 Nama produk
Ok Memuaskan
 Kategori Proses
 Cara penyimpanan
 Masa simpan
 Persyaratan
4. Apakah Potensi bahaya Keamanan
Pangan dan pengendaliannya
diidentifikasi sesuai dengan: Ok Memuaskan
 Persyaratan regulasi
 SNI
5. Apakah Diagram Alir proses
diidentifikasi mencakupi seluruh Tidak ok Belum memuaskan
langkah proses?
6. Apakah Lay Out ruang proses
pengolahan diidentifikasi menjamin:
Ok Memuaskan
 Tidak terjadi kontaminasi
silang
7. Apakah Prosedur penarikan produk
Ok Memuaskan
pangan diidentifikasi?*
8. Apakah SSOP yang dibuat
mencakupi:
 8 kunci prosedur sanitasi.
 Tahap-tahap prosdur/instruksi
kerja
 Monitoring (4W+1H)
 Tindakan koreksi:
o sesuai penyebab
ketidaksesuaian
diidentifikasi.
o Personel yang melakukan Tidak ok, karena
tindakan koreksi dokumen
Tidak memuaskan
diidentifikasi. rekaman belum
 Rekaman update
o Dokumen rekaman
pelaksanaan prosedur
diidentifikasi.
o Dokumen rekaman
monitoring diidentifikasi.
o Dokumen rekaman
tindakan koreksi
diidentifikasi.
o Atribut rekaman
diidentifikasi secara unik.

Tanda Tangan Inspektor/auditor/ Tanda Tangan Supervisor/auditee dan

asesor dan Tanggal 17 Maret 2021 Tanggal 17 Maret 2021

Andi Kurniadi Zulmainar Isnaini Panji Asmoro

 FR PLK 03

CHECKLIST AUDIT CARA PRODUKSI PANGAN YANG BAIK UNTUK IRTP

Nama dan alamat fasilitas yang diaudit Kabupaten / kota Jakarta Selatan
Cjarming Marning Jagung Propinsi DKI Jakarta
Jl. Tebet Timur No. 10, Jakarta Selatan - 12820 Nomor P-IRT 215317101092323
Pemilik Fasilitas (Perusahaan atau Perorangan): Penanggung jawab:
Panji Asmoro Panji Asmoro
Jenis pangan IRT: Tanggal (tgl/bln/th)
Marning Jagung 17 Maret 2021
Nama Pengawas Pangan Kab/Kota: Tujuan Pemeriksaan:
Andi Kurniadi ☐ Pemeriksaan SPP-IRT
Zulmainar ☒ Pemeriksaan Rutin IRTP
Isnaini

Cara Penetapan Ketidaksesuaian Sarana Produksi Pangan IRT

1. Pemeriksaan sarana produksi pangan dilakukan berdasarkan Cara Produksi Pangan yang Baik untuk
Industri Rumah Tangga (CPPB-IRT).
2. Bubuhkan tanda centang ( ) apabila jawaban ya pada kotak dalam kolom yang telah disediakan menurut
kategori ketidaksesuaian, yaitu Minor (MI), Mayor (MA), Serius (SE), atau Kritis (KR) yang ditemukan
dalam pemeriksaan.

KETIDAKSESUAIAN
N ELEMEN YANG DIPERIKSA
O
A LOKASI DAN LINGKUNGAN PRODUKSI MI MA SE KR
1. Lokasi dan lingkungan IRTP tidak terawat, kotor dan ☐
berdebu
B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR
2. Ruang produksi sempit, sukar dibersihkan, dan untuk ☒
memproduksi produk selain pangan
3. Lantai, dinding, dan langit-langit, tidak terawat, kotor, ☐
berdebu dan atau berlendir
4. Ventilasi, pintu, dan jendela tidak terawat, kotor, dan ☐
berdebu
C PERALATAN PRODUKSI MI MA SE KR
5. Permukaan yang kontak langsung dengan pangan ☐
berkarat dan kotor
6. Peralatan tidak dipelihara, dalam keadaan kotor, dan ☐
tidak menjamin efektifnya sanitasi.
7. Alat ukur / timbangan untuk mengukur /menimbang ☐
berat bersih / isi bersih tidak tersedia atau tidak teliti.
D SUPLAI AIR ATAU SARANA PENYEDIAAN
MI MA SE KR
AIR
8. Air bersih tidak tersedia dalam jumlah yang cukup ☐
untuk memenuhi seluruh kebutuhan produksi
9. Air berasal dari suplai yang tidak bersih ☐

E FASILITAS DAN KEGIATAN HIGIENE DAN

MI MA SE KR
SANITASI
10. Sarana untuk pembersihan / pencucian bahan pangan,
☐
peralatan, perlengkapan dan bangunan tidak tersedia
dan tidak terawat dengan baik.
11. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap dengan ☐
sabun dan alat pengering tangan.
12. Sarana toilet/jamban kotor tidak terawat dan terbuka ☐
ke ruang produksi.
13. Tidak tersedia tempat pembuangan sampah tertutup. ☐
F KESEHATAN DAN HIGIENE KARYAWAN MI MA SE KR
14. Karyawan di bagian produksi pangan ada yang tidak
☐
merawat kebersihan badannya dan atau ada yang
sakit
15. Karyawan di bagian produksi pangan tidak
☐
mengenakan pakaian kerja dan / atau mengenakan
perhiasan
16. Karyawan tidak mencuci tangan dengan bersih
sewaktu memulai mengolah pangan, sesudah ☐
menangani bahan mentah, atau bahan/ alat yang kotor,
dan sesudah ke luar dari toilet/jamban.
17. Karyawan bekerja dengan perilaku yang tidak baik
☐
(seperti makan dan minum) yang dapat mengakibatkan
pencemaran produk pangan.
18. Tidak ada Penanggungjawab higiene karyawan ☐
G PEMELIHARAAN DAN PROGRAM HIGIENE
MI MA SE KR
DAN SANITASI
19. Bahan kimia pencuci tidak ditangani dan digunakan ☒
sesuai prosedur, disimpan di dalam wadah tanpa label
20. Program higiene dan sanitasi tidak dilakukan secara ☐
berkala
21. Hewan peliharaan terlihat berkeliaran di sekitar dan di ☐
dalam ruang produksi pangan.
22. Sampah di lingkungan dan di ruang produksi tidak ☐
segera dibuang.
H PENYIMPANAN MI MA SE KR
23. Bahan pangan, bahan pengemas disimpan bersama-
sama dengan produk akhir dalam satu ruangan ☐
penyimpanan yang kotor, lembab dan gelap dan
diletakkan di lantai atau menempel ke dinding.
24. Peralatan yang bersih disimpan di tempat yang kotor. ☐

I PENGENDALIAN PROSES MI MA SE KR
25. IRTP tidak memiliki catatan; menggunakan bahan
baku yang sudah rusak, bahan berbahaya, dan bahan
☐
tambahan pangan
yang tidak sesuai dengan persyaratan
penggunaannya.
26. IRTP tidak mempunyai atau tidak mengikuti bagan ☐
alir produksi pangan.
27. IRTP tidak menggunakan bahan kemasan khusus
☐
untuk pangan.
28. BTP tidak diberi penandaan dengan benar
☐
29. Alat ukur / timbangan untuk mengukur / menimbang ☐
BTP tidak tersedia atau tidak teliti.
J PELABELAN PANGAN MI MA SE KR
30. Label pangan tidak mencantumkan nama produk,
daftar bahan yang digunakan, berat bersih/isi bersih, ☐
nama dan alamat IRTP, masa kedaluwarsa, kode
produksi dan nomor P-IRT
31. Label mencantumkan klaim kesehatan atau klaim gizi ☐
 K PENGAWASAN OLEH PENANGGUNG
MI MA SE KR
JAWAB
32. IRTP tidak mempunyai penanggung jawab yang
☐
memiliki Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan
(PKP)
33. IRTP tidak melakukan pengawasan internal secara ☐
rutin, termasuk monitoring dan tindakan koreksi
L PENARIKAN PRODUK MI MA SE KR
34. Pemilik IRTP tidak melakukan penarikan produk ☐
pangan yang tidak aman
M PENCATATAN DAN DOKUMENTASI MI MA SE KR
35. IRTP tidak memiliki dokumen produksi ☐
36. Dokumen produksi tidak mutakhir, tidak akurat, tidak
tertelusur dan tidak disimpan selama 2 (dua) kali umur ☒
simpan produk
pangan yang diproduksi.
N PELATIHAN KARYAWAN MI MA SE KR
37. IRTP tidak memiliki program pelatihan keamanan ☐
pangan untuk karyawan
Jumlah Ketidaksesuaian KRITIS 0
Jumlah Ketidaksesuaian SERIUS 0
Jumlah Ketidaksesuaian MAYOR 2
Jumlah Ketidaksesuaian MINOR 1
LEVEL IRTP: II

Tanda Tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan Tanggal 17 Maret 2021

Andi Kurniadi Zulmainar Isnaini

Tanda Tangan Pemilik / penanggungjawab IRTP dan Tanggal 17 Maret 2021

Panji Asmoro

Jadwal Frekuensi Sistem Audit Internal

Level Frekuensi Audit Internal Jumlah Penyimpangan (maksimal)
IRTP Minor Mayor Serius Kritis
Level I Setiap dua bulan 1 1 0 0

Level II Setiap bulan 1 2-3 0 0

Level III Setiap dua minggu

NA* 4 1-4 0
Level IV Setiap hari NA 5(a) N 1
A
*NA= Tidak relevan
Catatan :
 SPP-IRT diberikan apabila IRTP masuk level I-II
 IRTP yang masuk peringkat level I, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu)
kali dalam 2 (dua) bulan
 IRTP yang masuk peringkat level II, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu)
kali dalam 1 (satu) bulan
 IRTP yang masuk peringkat level III, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu)
kali dalam 2 (dua) minggu
 IRTP yang masuk level IV, harus melakukan audit internal dengan frekuensi setiap hari
RINCIAN LAPORAN KETIDAKSESUAIAN

NO KETIDAK SESUAIAN (PLOR= KRITERIA BATAS WAKTU

Problem, Location, Objective KETIDAKSESUAIAN PENYELESAIAN
efidence, Reference) (Minor, Mayor, Serius, TINDAKAN PERBAIKAN
Kritis)
1. Kualitas mutu pangan (P) di
IRTP Cjarming Marning Jagung
belum dapat dipastikan,
terbukti pada area produksi (L)
ditemukan ruang sempit dan
sukar dibersihkan sehingga
dapat mempengaruhi keamanan
pangan (O), tidak sesuai
dengan Perka BPOM Nomor
HK.03.1.23.04.12.2206 tahun Mayor 20 hari
2012 tentang Cara Produksi
Pangan yang Baik Untuk Industri
Rumah Tangga pada klausul
1.a. mengenai Bangunan ruang
produksi dan
klausul 7.c Program Hygiene
dan Sanitasi (R)

2. Hygiene dan Sanitasi (P) di IRTP

Cjarming Marning Jagung belum
dapat di pastikan, terbukti di
area produksi (L) IRTP Cjarming
Marning Jagung ditemukan
bahan kimia pencuci tidak
diletakkan pada lokasi khusus
dan disimpan di dalam wadah
tanpa label (O), tidak sesuai
Mayor 1 hari
dengan Perka BPOM
No.HK.03.1.23.04.12.2206 tahun
2012 Cara Produksi Pangan
Yang Baik Untuk Industri Rumah
Tangga pada klausul 7.a
mengenai pemeliharaan dan
pembersihan (R)

3. Ketelusuran dokumen dan

pencatatan pelaporan (P) di PIRT
Cjarming Marning Jagung belum
dapat di pastikan, terbukti di
unit administrasi (L) PIRT
Cjarming Marning Jagung
ditemukan dokumen produksi
tidak mutakhir, tidak akurat, tidak
10 hari
mampu tertelusur dan tidak Minor
disimpan selama 2 (dua) kali
umur simpan produk
pangan yang diproduksi (O), hal
ini tidak sesuai dengan Perka
BPOM
No.HK.03.1.23.04.12.2206 tahun
2012 Cara Produksi Pangan
Yang Baik Untuk Industri Rumah
 Tangga klausul 13 mengenai
Pencatatan dan dokumentasi.
(R)

Tanda Tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan Tanggal 17 Maret 2021

Andi Kurniadi Zulmainar Isnaini

Tanda Tangan Pemilik / penanggungjawab IRTP dan Tanggal 17 Maret 2021

Panji Asmoro