Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta 1

Jurusan kebidanan

Nama Mahasiswa :
Tingkat :

ASUHAN KEBIDANAN KESEHATAN REPRODUKSI DAN KELUARGA BERENCANA

Tanggal : ……………………….
Pukul : ……………………….
Tempat : ……………………….

DATA SUBJEKTIF
A. Identitas
Istri Suami
Nama : ………………………...................... ….............…………………….
Umur : ………………………...................... ….............…………………….
Suku/bangsa : …………………....................……. ………….............…………….
Agama : ………………....................………. …………….............………….
Pendidikan : ………………………..................... ……………….............……….
Pekerjaan : ….....................……………………. ……………….............……….
Alamat/ Telp : ……………………….………………….......................................…….……
……………….……………………….………………......................................
B. Status Perkawinan
o Perkawinan ke : …………………………………………………………………
o Umur kawin : …………………………………………………………………
o Lama Kawin : …………………………………………………………………

C. Alasan datang
……………………………………………………………………………………………............................................
............................................................................................................................................

D. Riwayat haid

Kespro dan KB 2014

Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta 1
Jurusan kebidanan

o Menarche : …………………………………………………………………
o Siklus : …………………………………………………………………
o Lamanya : …………………………………………………………………
o Banyak : …………………………………………………………………
o Teratur/tidak : …………………………………………………………………
o Dismenorhoe : …………………………………………………………………
o Konsistensi : …………………………………………………………………
o HPHT :………………………………………………………………….

E. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu :

Kawin Hamil Persalinan Nifas

Ke Ke Usia Jenis Penolong Tempat Penyulit BBL JK ASI Penyulit

F. Riwayat kontrasepsi yang pernah di gunakan

No Jenis Mulai memakai Berhenti /Ganti KB

kontrasepsi tanggal Oleh tempat keluhan tanggal oleh tempat keluhan

Kespro dan KB 2014

Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta 1
Jurusan kebidanan

G. Riwayat kesehatan
a) Penyakit yang pernah/ sedang di derita
…………………………………………………………………………………………
b) Penyakit yang pernah/ sedang di derita keluarga
 TBC
 Diabetes
 Hipertensi
 Penyakit jantung
 Asma
 dll…………………
c) Riwayat penyakit ginekologi
 G.O
 Sipilis
 Herpes
 Keputihan
 dll …………………
H. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a) Nutrisi
o Pola makan : ……………………………………
o Porsi makan : ……………………………………
o Menu Makanan sehari-hari : ……………………………………
b) Eliminasi
o BAK : ……………………………………
o BAB : ……………………………………

c) Pola aktivitas
Kegiatan sehari-hari : ….......……………………………………
Istirahat dan tidur : Siang: …………Malam: ……………
d) Seksualitas

Kespro dan KB 2014

Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta 1
Jurusan kebidanan

Frekuensi            : …………………………………………
Keluhan             : …………………………………………
Coitus Terakhir : …………………………………………
I. Personal hygiene
o Kebiasaan mandi …………………… kali/hari
o Kebiasaan membersihkan alat kelamin : ………………………………………
o Kebiasaan mengganti pakaian dalam : …………………………………………
J. Keadaan psiko sosial spiritual
o Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi
……………………………………………………………………………………...............
o Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi yang di pakai
……………………………………………………………………………………...............
o Dukungan suami/ keluarga
……………………………………………………………………………………...............
DATA OBJEKTIF
K. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : ………………………….
Kesadaran : ………………………….
Tekanan darah : ………………………….
Suhu : ………………………….
Nadi : ………………………….
Pernafasan : ………………………….
Tinggi badan : ………………………….
Berat badan : ………………………….
L. Pemeriksaan fisik
a) Kepala

Muka : ………………………….
Rambut : ………………………….
Mata : ………………………….
Conjungtiva : ………………………….
Sklera : ………………………….

Kespro dan KB 2014

Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta 1
Jurusan kebidanan

b) Leher

Kelenjar thyroid : ………………………….

Kelenjar getah bening : ………………………….
Vena Jugularis :…………………………..

c) Dada / Axilla

Mamae : Pembesaran : ………………………….

Putting susu : ………………………….
Pengeluaran : ………………………….
Rasa nyeri : ………………………….
Axilla : Tumur : ………………………….
Pembesaran getah bening : ………………………….
Rasa nyeri : ………………………….

d) Abdomen

Jaringan parut / post operasi : ………………………….

Nyeri tekan : …………………………

e) Anogenitalia

Keadaan vulva vagina : oedema : ………………………….

Pengeluaran pervaginam : ………………………….
Warna vulva : ………………………….
Perineum : ………………………….

f) Ekstrermitas atas dan bawah

Varises / tidak : ………………………….

Oedema : ………………………….
Kemerahan : ………………………….

Kespro dan KB 2014

Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta 1
Jurusan kebidanan

Kekakuan sendi dan otot : ………………………….

ASSESMENT
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………......................................……………………...
………………………………………………………………

PLANNING (P)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………............................
.......................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………......................................

Mengetahui

Pembimbing Akademik CI/Pembimbing Lahan

(...................................) (.....................................)

Kespro dan KB 2014