SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 TAHUN (SKP Tahunan Aqita)

No PEJABAT PENILAI No PEGAWAI NEGERA SIPIL YANG DINILAI
1 Nama DR. FAIZAH KOMALA 1 Nama DR. AQITA ISLAMIA
2 NIP '197804282006042013 2 NIP '198912312020122015
3 Pangkat/Gol.Ruang IV/a - Pembina 3 Pangkat/Gol.Ruang III/d - Penata Tk.I
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS SANGKAPURA 4 Jabatan DOKTER PERTAMA
5 Unit Kerja PUSKESMAS SANGKAPURA 5 Unit Kerja PUSKESMAS SANGKAPURA
NO. KEGIATAN TUGAS JABATAN TARGET
AK Satuan AK
Kuant/Output Kual/Mutu Waktu Biaya
Unsur Utama
1 Melakukan penyuluhan medik 0.2 0.2 1 laporan 100 12 Bulan 0
2 Melakukan tugas jaga panggilan/ on call 0.006 0.144 24 kali 100 12 Bulan 0
3 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 1 4 4 kali 100 12 Bulan 0
4 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai Anggota 0.75 0.75 1 kali 100 12 Bulan 0
5 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.0016 7.368 4605 pasien 100 12 Bulan 0
6 Membuat catatan medik rawat jalan 0.001 4.605 4605 Pasien 100 12 Bulan 0
7 Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh Dokter umum 0.005 0.1 20 Pasien 100 1 Bulan 0
8 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang 0.005 0.025 5 Pasien 100 12 Bulan 0
9 Melakukan tindakan darurat medik/ pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) tingkat sederhana 0.004 0.048 12 Pasien 100 12 Bulan 0
10 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.0014 0.006 4 Pasien 100 12 Bulan 0
11 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0008 0.036 45 Pasien 100 12 Bulan 0
12 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.0008 0.036 45 Pasien 100 12 Bulan 0
13 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.0008 0.016 20 pasien 100 12 Bulan 0
14 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.002 0.13 65 kasus 100 12 Bulan 0
15 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.002 1.6 800 kasus 100 12 Bulan 0
16 Menguji kesehatan individu 0.002 0.14 70 pasien 100 12 Bulan 0
Unsur Pendukung
17 Tugas sebagai PJ 0 0 12 laporan 100 12 Bulan 0
18 Tugas tambahan lainnya 0 0 12 laporan 100 12 Bulan 0

GRESIK, MARET 2021

PEJABAT PENILAI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

DR. FAIZAH KOMALA DR. AQITA ISLAMIA

'197804282006042013 '198912312020122015
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 6 BULAN 1

No PEJABAT PENILAI
1 Nama DR. FAIZAH KOMALA
2 NIP '197804282006042013
3 Pangkat/GoIV/a - Pembina
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS SANGKAPURA
5 Unit Kerja PUSKESMAS SANGKAPURA
NO. KEGIATAN TUGAS JABATAN

Unsur Utama
1 Melakukan penyuluhan medik
2 Melakukan tugas jaga panggilan/ on call
3 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta
4 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai Anggota
5 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama
6 Membuat catatan medik rawat jalan
7 Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh Dokter umum
8 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
9 Melakukan tindakan darurat medik/ pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) tingkat sederhana
10 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana
11 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
12 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
13 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
14 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
15 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
16 Menguji kesehatan individu
Unsur Pendukung
17 Tugas sebagai PJ
18 Tugas tambahan lainnya

PEJABAT PENILAI

DR. FAIZAH KOMALA

'197804282006042013
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

N1
PEJABAT PENILAI No
H KOMALA 1
2006042013 2
bina 3
USKESMAS SANGKAPURA 4
AS SANGKAPURA 5
KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK Satuan AK

an medik 0.2 0.2

a panggilan/ on call 0.006 0.072
kakarya sebagai peserta 1 2
anisasi profesi Dokter sebagai Anggota 0.75 0.75
n medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.0016 3.6832
edik rawat jalan 0.001 2.302
khusus tingkat sederhana oleh Dokter umum 0.005 0.05
spesialistik tingkat sedang 0.005 0.01
darurat medik/ pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) tingkat sederhana 0.004 0.024
n mental tingkat sederhana 0.0014 0.0028
raan kesehatan ibu 0.0008 0.0176
raan kesehatan bayi dan balita 0.0008 0.0176
raan kesehatan anak 0.0008 0.008
ima konsultasi dari luar atau keluar 0.002 0.064
ima konsultasi dari dalam 0.002 0.8
dividu 0.002 0.06

0 0
nya 0 0
 PEGAWAI NEGERA SIPIL YANG DINILAI
Nama DR. AQITA ISLAMIA
NIP '198912312020122015
Pangkat/Gol.Ruan III/d - Penata Tk.I
Jabatan DOKTER PERTAMA
Unit Kerja PUSKESMAS SANGKAPURA
TARGET
Kuant/Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 laporan 100 6 Bulan 0

12 kali 100 6 Bulan 0
2 kali 100 6 Bulan 0
1 tahun 100 6 Bulan 0
2302 pasien 100 6 Bulan 0
2302 Pasien 100 6 Bulan 0
10 Pasien 100 6 Bulan 0
2 Pasien 100 6 Bulan 0
6 Pasien 100 6 Bulan 0
2 Pasien 100 6 Bulan 0
22 Pasien 100 6 Bulan 0
22 Pasien 100 6 Bulan 0
10 pasien 100 6 Bulan 0
32 kasus 100 6 Bulan 0
400 kasus 100 6 Bulan 0
30 pasien 100 6 Bulan 0

6 laporan 100 6 Bulan 0

6 laporan 100 6 Bulan 0

GRESIK, MARET 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

DR. AQITA ISLAMIA

'198912312020122015
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian bulanan

No PEJABAT PENILAI
1 Nama DR. FAIZAH KOMALA
2 NIP '197804282006042013
3 Pangkat/Gol.Ruang IV/a - Pembina
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS SANGKAPURA
5 Unit Kerja PUSKESMAS SANGKAPURA
NO. KEGIATAN TUGAS JABATAN

Unsur Utama
1 Melakukan penyuluhan medik
2 Melakukan tugas jaga panggilan/ on call
3 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta
4 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai Anggota
5 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama
6 Membuat catatan medik rawat jalan
7 Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh Dokter umum
8 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
9 Melakukan tindakan darurat medik/ pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) tingkat sederhana
10 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana
11 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
12 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
13 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
14 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
15 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
16 Menguji kesehatan individu
Unsur Pendukung
17 Tugas sebagai PJ
18 Tugas tambahan lainnya

PEJABAT PENILAI

DR. FAIZAH KOMALA

'197804282006042013
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEJABAT PENILAI No
H KOMALA 1
2006042013 2
bina 3
USKESMAS SANGKAPURA 4
AS SANGKAPURA 5
KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK Satuan AK

0.2 0.2
call 0.006 0.018
i peserta 1 0
okter sebagai Anggota 0.75 0.75
awat jalan tingkat pertama 0.0016 0.736
0.001 0.46
ederhana oleh Dokter umum 0.005 0.01
at sedang 0.005 0.005
pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) tingkat sederhana 0.004 0.008
t sederhana 0.0014 0.0014
ibu 0.0008 0.0032
bayi dan balita 0.0008 0.0032
anak 0.0008 0.0016
dari luar atau keluar 0.002 0.012
dari dalam 0.002 0.16
0.002 0.012

0
0
 PEGAWAI NEGERA SIPIL YANG DINILAI
Nama DR. AQITA ISLAMIA
NIP '198912312020122015
Pangkat/Gol.Ruang III/b - Penata Tk.I
Jabatan DOKTER PERTAMA
Unit Kerja PUSKESMAS SANGKAPURA
TARGET
Kuant/Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 laporan 100 1 Bulan 0

3 kali 100 1 Bulan 0
0 kali 100 1 Bulan 0
1 kali 100 1 Bulan 0
460 pasien 100 1 Bulan 0
460 Pasien 100 1 Bulan 0
2 Pasien 100 1 Bulan 0
1 Pasien 100 1 Bulan 0
2 Pasien 100 1 Bulan 0
1 Pasien 100 1 Bulan 0
4 Pasien 100 1 Bulan 0
4 Pasien 100 1 Bulan 0
2 pasien 100 1 Bulan 0
6 kasus 100 1 Bulan 0
80 kasus 100 1 Bulan 0
6 pasien 100 1 Bulan 0

1 laporan 100 1 Bulan 0

1 laporan 100 1 Bulan 0

GRESIK, MARET 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

DR. AQITA ISLAMIA

'198912312020122015
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian bulanan

No PEJABAT PENILAI
1 Nama DR. FAIZAH KOMALA
2 NIP '197804282006042013
3 Pangkat/GoIV/a - Pembina
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS SANGKAPURA
5 Unit Kerja PUSKESMAS SANGKAPURA
NO. KEGIATAN TUGAS JABATAN

Unsur Utama
1 Melakukan penyuluhan medik
2 Melakukan tugas jaga panggilan/ on call
3 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta
4 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai Anggota
5 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama
6 Membuat catatan medik rawat jalan
7 Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh Dokter umum
8 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
9 Melakukan tindakan darurat medik/ pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) tingkat sederhana
10 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana
11 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
12 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
13 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
14 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
15 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
16 Menguji kesehatan individu
Unsur Pendukung
17 Tugas sebagai PJ
18 Tugas tambahan lainnya

PEJABAT PENILAI

DR. FAIZAH KOMALA

'197804282006042013
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEJABAT PENILAI No
H KOMALA 1
2006042013 2
bina 3
USKESMAS SANGKAPURA 4
AS SANGKAPURA 5
KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK Satuan AK

an medik 0.2 0
a panggilan/ on call 0.006 0.012
kakarya sebagai peserta 1 1
anisasi profesi Dokter sebagai Anggota 0.75 0
n medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.0016 0.7376
edik rawat jalan 0.001 0.461
khusus tingkat sederhana oleh Dokter umum 0.005 0.01
spesialistik tingkat sedang 0.005 0
darurat medik/ pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) tingkat sederhana 0.004 0.004
n mental tingkat sederhana 0.0014 0
raan kesehatan ibu 0.0008 0.0032
raan kesehatan bayi dan balita 0.0008 0.0032
raan kesehatan anak 0.0008 0.0016
ima konsultasi dari luar atau keluar 0.002 0.014
ima konsultasi dari dalam 0.002 0.16
dividu 0.002 0.012

0
nya 0
 PEGAWAI NEGERA SIPIL YANG DINILAI
Nama DR. AQITA ISLAMIA
NIP '198912312020122015
Pangkat/Gol.Rua III/b - Penata Tk.I
Jabatan DOKTER PERTAMA
Unit Kerja PUSKESMAS SANGKAPURA
TARGET
Kuant/Output Kual/Mutu Waktu Biaya

0 100 1 Bulan 0
2 100 1 Bulan 0
1 100 1 Bulan 0
0 100 1 Bulan 0
461 100 1 Bulan 0
461 100 1 Bulan 0
2 100 1 Bulan 0
0 100 1 Bulan 0
1 100 1 Bulan 0
0 100 1 Bulan 0
4 100 1 Bulan 0
4 100 1 Bulan 0
2 100 1 Bulan 0
7 100 1 Bulan 0
80 100 1 Bulan 0
6 100 1 Bulan 0

1 laporan 100 1 Bulan 0

1 laporan 100 1 Bulan 0

GRESIK, MARET 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

DR. AQITA ISLAMIA

'198912312020122015
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian bulanan

No PEJABAT PENILAI
1 Nama DR. FAIZAH KOMALA
2 NIP '197804282006042013
3 Pangkat/GoIV/a - Pembina
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS SANGKAPURA
5 Unit Kerja PUSKESMAS SANGKAPURA
NO. KEGIATAN TUGAS JABATAN

Unsur Utama
1 Melakukan penyuluhan medik
2 Melakukan tugas jaga panggilan/ on call
3 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta
4 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai Anggota
5 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama
6 Membuat catatan medik rawat jalan
7 Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh Dokter umum
8 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
9 Melakukan tindakan darurat medik/ pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) tingkat sederhana
10 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana
11 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
12 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
13 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
14 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
15 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
16 Menguji kesehatan individu
Unsur Pendukung
17 Tugas sebagai PJ
18 Tugas tambahan lainnya

PEJABAT PENILAI

DR. FAIZAH KOMALA

'197804282006042013
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEJABAT PENILAI No
H KOMALA 1
2006042013 2
bina 3
USKESMAS SANGKAPURA 4
AS SANGKAPURA 5
KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK Satuan AK

an medik 0.2 0
a panggilan/ on call 0.006 0.012
kakarya sebagai peserta 1 0
anisasi profesi Dokter sebagai Anggota 0.75 0
n medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.0016 0.736
edik rawat jalan 0.001 0.46
khusus tingkat sederhana oleh Dokter umum 0.005 0.01
spesialistik tingkat sedang 0.005 0
darurat medik/ pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) tingkat sederhana 0.004 0.004
n mental tingkat sederhana 0.0014 0
raan kesehatan ibu 0.0008 0.0048
raan kesehatan bayi dan balita 0.0008 0.0048
raan kesehatan anak 0.0008 0.0016
ima konsultasi dari luar atau keluar 0.002 0.014
ima konsultasi dari dalam 0.002 0.16
dividu 0.002 0.012

0
nya 0
 PEGAWAI NEGERA SIPIL YANG DINILAI
Nama DR. AQITA ISLAMIA
NIP '198912312020122015
Pangkat/Gol.R III/b - Penata Tk.I
Jabatan DOKTER PERTAMA
Unit Kerja PUSKESMAS SANGKAPURA
TARGET
Kuant/Output Kual/Mutu Waktu Biaya

0 100 1 Bulan 0
2 100 1 Bulan 0
0 100 1 Bulan 0
0 100 1 Bulan 0
460 100 1 Bulan 0
460 100 1 Bulan 0
2 100 1 Bulan 0
0 100 1 Bulan 0
1 100 1 Bulan 0
0 100 1 Bulan 0
6 100 1 Bulan 0
6 100 1 Bulan 0
2 100 1 Bulan 0
7 100 1 Bulan 0
80 100 1 Bulan 0
6 100 1 Bulan 0

1 laporan 100 1 Bulan 0

1 laporan 100 1 Bulan 0

GRESIK, MARET 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

DR. AQITA ISLAMIA

'198912312020122015
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian bulanan

No PEJABAT PENILAI
1 Nama DR. FAIZAH KOMALA
2 NIP '197804282006042013
3 Pangkat/GoIV/a - Pembina
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS SANGKAPURA
5 Unit Kerja PUSKESMAS SANGKAPURA
NO. KEGIATAN TUGAS JABATAN

Unsur Utama
1 Melakukan penyuluhan medik
2 Melakukan tugas jaga panggilan/ on call
3 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta
4 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai Anggota
5 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama
6 Membuat catatan medik rawat jalan
7 Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh Dokter umum
8 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
9 Melakukan tindakan darurat medik/ pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) tingkat sederhana
10 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana
11 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
12 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
13 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
14 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
15 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
16 Menguji kesehatan individu
Unsur Pendukung
17 Tugas sebagai PJ
18 Tugas tambahan lainnya

PEJABAT PENILAI

DR. FAIZAH KOMALA

'197804282006042013
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEJABAT PENILAI No
H KOMALA 1
2006042013 2
bina 3
USKESMAS SANGKAPURA 4
AS SANGKAPURA 5
KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK Satuan AK

an medik 0.2 0
a panggilan/ on call 0.006 0.018
kakarya sebagai peserta 1 0
anisasi profesi Dokter sebagai Anggota 0.75 0
n medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.0016 0.736
edik rawat jalan 0.001 0.46
khusus tingkat sederhana oleh Dokter umum 0.005 0.01
spesialistik tingkat sedang 0.005 0.005
darurat medik/ pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) tingkat sederhana 0.004 0.004
n mental tingkat sederhana 0.0014 0
raan kesehatan ibu 0.0008 0.0032
raan kesehatan bayi dan balita 0.0008 0.0032
raan kesehatan anak 0.0008 0.0016
ima konsultasi dari luar atau keluar 0.002 0.012
ima konsultasi dari dalam 0.002 0.16
dividu 0.002 0.012

0
nya 0
 PEGAWAI NEGERA SIPIL YANG DINILAI
Nama DR. AQITA ISLAMIA
NIP '198912312020122015
Pangkat/Gol.Ruang III/b - Penata Tk.I
Jabatan DOKTER PERTAMA
Unit Kerja PUSKESMAS SANGKAPURA
TARGET
Kuant/Output Kual/Mutu Waktu Biaya

0 100 1 Bulan 0
3 100 1 Bulan 0
0 100 1 Bulan 0
0 100 1 Bulan 0
460 100 1 Bulan 0
460 100 1 Bulan 0
2 100 1 Bulan 0
1 100 1 Bulan 0
1 100 1 Bulan 0
0 100 1 Bulan 0
4 100 1 Bulan 0
4 100 1 Bulan 0
2 100 1 Bulan 0
6 100 1 Bulan 0
80 100 1 Bulan 0
6 100 1 Bulan 0

1 laporan 100 1 Bulan 0

1 laporan 100 1 Bulan 0

GRESIK, MARET 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

DR. AQITA ISLAMIA

'198912312020122015
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian bulanan

No PEJABAT PENILAI
1 Nama DR. FAIZAH KOMALA
2 NIP '197804282006042013
3 Pangkat/GoIV/a - Pembina
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS SANGKAPURA
5 Unit Kerja PUSKESMAS SANGKAPURA
NO. KEGIATAN TUGAS JABATAN

Unsur Utama
1 Melakukan penyuluhan medik
2 Melakukan tugas jaga panggilan/ on call
3 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta
4 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai Anggota
5 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama
6 Membuat catatan medik rawat jalan
7 Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh Dokter umum
8 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
9 Melakukan tindakan darurat medik/ pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) tingkat sederhana
10 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana
11 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
12 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
13 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
14 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
15 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
16 Menguji kesehatan individu
Unsur Pendukung
17 Tugas sebagai PJ
18 Tugas tambahan lainnya

PEJABAT PENILAI

DR. FAIZAH KOMALA

'197804282006042013
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEJABAT PENILAI No
H KOMALA 1
2006042013 2
bina 3
USKESMAS SANGKAPURA 4
AS SANGKAPURA 5
KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK Satuan AK

an medik 0.2 0
a panggilan/ on call 0.006 0.012
kakarya sebagai peserta 1 1
anisasi profesi Dokter sebagai Anggota 0.75 0
n medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.0016 0.7376
edik rawat jalan 0.001 0.461
khusus tingkat sederhana oleh Dokter umum 0.005 0.01
spesialistik tingkat sedang 0.005 0
darurat medik/ pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) tingkat sederhana 0.004 0.004
n mental tingkat sederhana 0.0014 0.0014
raan kesehatan ibu 0.0008 0.0032
raan kesehatan bayi dan balita 0.0008 0.0032
raan kesehatan anak 0.0008 0.0016
ima konsultasi dari luar atau keluar 0.002 0.012
ima konsultasi dari dalam 0.002 0.16
dividu 0.002 0.012

0
nya 0
 PEGAWAI NEGERA SIPIL YANG DINILAI
Nama DR. AQITA ISLAMIA
NIP '198912312020122015
Pangkat/Gol.Ruang III/b - Penata Tk.I
Jabatan DOKTER PERTAMA
Unit Kerja PUSKESMAS SANGKAPURA
TARGET
Kuant/Output Kual/Mutu Waktu Biaya

0 100 1 Bulan 0
2 100 1 Bulan 0
1 100 1 Bulan 0
0 100 1 Bulan 0
461 100 1 Bulan 0
461 100 1 Bulan 0
2 100 1 Bulan 0
0 100 1 Bulan 0
1 100 1 Bulan 0
1 100 1 Bulan 0
4 100 1 Bulan 0
4 100 1 Bulan 0
2 100 1 Bulan 0
6 100 1 Bulan 0
80 100 1 Bulan 0
6 100 1 Bulan 0

1 laporan 100 1 Bulan 0

1 laporan 100 1 Bulan 0

GRESIK, MARET 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

DR. AQITA ISLAMIA

'198912312020122015
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 6 BULAN 2

No PEJABAT PENILAI
1 Nama DR. FAIZAH KOMALA
2 NIP '197804282006042013
3 Pangkat/GoIV/a - Pembina
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS SANGKAPURA
5 Unit Kerja PUSKESMAS SANGKAPURA
NO. KEGIATAN TUGAS JABATAN

Unsur Utama
1 Melakukan penyuluhan medik
2 Melakukan tugas jaga panggilan/ on call
3 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta
4 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai Anggota
5 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama
6 Membuat catatan medik rawat jalan
7 Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh Dokter umum
8 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
9 Melakukan tindakan darurat medik/ pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) tingkat sederhana
10 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana
11 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
12 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
13 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
14 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
15 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
16 Menguji kesehatan individu
Unsur Pendukung
17 Tugas sebagai PJ
18 Tugas tambahan lainnya

PEJABAT PENILAI

DR. FAIZAH KOMALA

'197804282006042013
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

N2
PEJABAT PENILAI No
H KOMALA 1
2006042013 2
bina 3
USKESMAS SANGKAPURA 4
AS SANGKAPURA 5
KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK Satuan AK

an medik 0.2 0
a panggilan/ on call 0.006 0.072
kakarya sebagai peserta 1 2
anisasi profesi Dokter sebagai Anggota 0.75 0
n medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.0016 3.6848
edik rawat jalan 0.001 2.303
khusus tingkat sederhana oleh Dokter umum 0.005 0.05
spesialistik tingkat sedang 0.005 0.015
darurat medik/ pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) tingkat sederhana 0.004 0.024
n mental tingkat sederhana 0.0014 0.0028
raan kesehatan ibu 0.0008 0.0184
raan kesehatan bayi dan balita 0.0008 0.0184
raan kesehatan anak 0.0008 0.008
ima konsultasi dari luar atau keluar 0.002 0.066
ima konsultasi dari dalam 0.002 0.8
dividu 0.002 0.08

0 0
nya 0 0
 PEGAWAI NEGERA SIPIL YANG DINILAI
Nama DR. AQITA ISLAMIA
NIP '198912312020122015
Pangkat/Gol.Rua III/d - Penata Tk.I
Jabatan DOKTER PERTAMA
Unit Kerja PUSKESMAS SANGKAPURA
TARGET
Kuant/Output Kual/Mutu Waktu Biaya

0 laporan 100 6 Bulan 0

12 kali 100 6 Bulan 0
2 kali 100 6 Bulan 0
0 TAHUN 100 6 Bulan 0
2303 pasien 100 6 Bulan 0
2303 Pasien 100 6 Bulan 0
10 Pasien 100 6 Bulan 0
3 Pasien 100 6 Bulan 0
6 Pasien 100 6 Bulan 0
2 Pasien 100 6 Bulan 0
23 Pasien 100 6 Bulan 0
23 Pasien 100 6 Bulan 0
10 pasien 100 6 Bulan 0
33 kasus 100 6 Bulan 0
400 kasus 100 6 Bulan 0
40 pasien 100 6 Bulan 0

6 laporan 100 6 Bulan 0

6 laporan 100 6 Bulan 0

GRESIK, MARET 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

DR. AQITA ISLAMIA

'198912312020122015