FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN

INSTALASI LABORATORIUM UPT PUSKESMAS BATURETNO I

Jl. Raya Solo - Pacitan Kec Baturetno Kabupaten Wonogiri . Telp. 0273 - 461056

NAMA PASIEN : NO. RM :

UMUR : TH SEX : L / P NO.LAB :
ALAMAT : TANGGAL :
: DOKTER :
DIAGNOSA / KETERANGAN KLINIK
I. HEMATOLOGI
Hemoglobin Trombosit Waktu Pendarahan Serum Ion
Eritrosit Retikulosit Waktu Pembekuan TIBC
Lekosit Hematokrit Waktu Protombin Golongan darah
Hitung Jenis Nilai - nilai MC Waktu Rekalsifikasi Cross match
LED Hb. F Rumpel Leede Coombs Test
Gbr. Darah tepi Sel LE Reaksi Bekuan
Aspirasi Sumsung Tulang Resist Osmotik

II. MIKROLOGI
Malaria Gal Kultur Kultur Resisitensi

III. SEROLOGI
LE - Test Anti Hbs Hbe Ag VDRL
HBs Ag Elisa Anti HBc CRF Widal
HBs Ag RPHA Anti Hbe Asto

IV. KIMIA
Protein Elektroforesa Cholesterol Total Ureum / Ureua N Natrium
Protein Total HDL - Cholesterol Kreatinin Kalium
Albumin / Globulin LDL - Cholesterol Urea Clearence Chloride
Bilirubin Total Trigliserida Creatinin Clearence Calsium
Bili direct / indirect Asam Urat Ammonia
SGPT Glukosa Puasa
SGOT Glukosa 2 jam PP
Fosfatase alkali Glukosa Sewaktu
Gamma GT GT

V. URINE
Rutin Urobilinogen Protein (Esbach) Kreatinin
PH Darah ( HB / Eri) Bence Jones Test Kehamilan
Protein Nitrit (Bakteri) Glukosa Kwant Kultur
Glukosa Sedimen Asam Urat Resisitensi
Keton Urobilin Natrium Hitung Kuman
Bilirubin Porfobilinogen Ureum / Urea N

VI. FAECES SEKRET SPUTUM LIQUOR

Rutin GO Dir. Prep. BTA Jumlah Sel / Htg Jenis
Hematest Candida Albicans Kultur BTA Na / Cl
Pencernaan Trichomonas Preparat gram Nonne / Pandy Test
Lemak Dipteria Kultur BTA Protein Spektrum
Kultur Preparat gram Resisitensi Glukosa
Kultur

TRANSUDAT / EXUDAT LAIN - LAIN

Jumlah sel / Hitung jenis Protein Analisa Sperma
Rivalta Preparat (ZN)
VIII. PEMERIKSAAN LAIN - LAIN*)

Baturetno,
Dokter yang meminta

(……………………………………………)
*) Apabila Dikehendaki Pemeriksaan diluar yang tercantum di atas supaya dituliskan pada kolom VII. Untuk tertib
administrasi permintaan yang termasuk pada kolom VII dilaksanakan melalui laboratorium puskesmas