Pernyataan Kesediaan Suspek TB MDR

Bersama ini saya setuju dan tahu bahwa:

1. Saya diduga menderita penyakit TB yang kebal obat lini pertama (Multi Drug
Resistant/MDR)
2. Saya bersedia melakukan pemeriksaan yang berhubungan dengan penyakit saya,
dan bersedia mengumpulkan dahak untuk pemeriksaan laboratorium (mikroskopis,
biakan, dan uji kepekaan).
3. Saya akan memperoleh hasil pemeriksaan laboratorium sesuai ketentuan yang
berlaku sekitar 6-24 minggu.
4. Saya menyadari bahwa penyakit TB saya masih belum sembuh dan masih dapat
menularkan ke orang lain.
Untuk itu:
 Saya akan menutup mulut waktu batuk atau bersin.
 Saya tidak akan membuang ludah/dahak sembarangan.
 Saya akan memastikan ventilasi/arus udara yang baik di tempat tinggal saya
dengan membuka jendela, dan memastikan adanya sinar matahari yang masuk.
5. Saya bersedia memberikan nama, alamat tempat tinggal yang jelas dan lengkap
sehingga petugas kesehatan dapat menghubungi/mencari saya dengan mudah
pada saat pengobatan siap dimulai.

........................, .................. 20 .......

______________________ __________________
Nama dan TTD pasien Nama dan TTD
petugas kesehatan

.
Nama dan TTD keluarga pasien