Anda di halaman 1dari 1

YanMed/ /SPPTMG/20/Rev.

Surat Pernyataan Skrining COVID -19 Untuk Tindakan di Poliklinik Gigi


Saya dengan ini menyatakan dengan sadar dan sukarela bersedia menjalani perawatan
gigi di tengah wabag infeksi virus COVID 19.
Saya menyadari bahwa virus COVID 19 sangat menular dan dapat ditularkan oleh seseorang yang tidak
menunjukan gejala apapun.
Prosedur perawatan gigi bisa aja menimbulkan uap air yang memungkinkan virus COVID 19 melayang di
udara dan terhirup oleh orang yang berada di ruangan tersebut. Oleh karena itu , saya menyadari bahwa:
1. Tempat praktik dokter gigi adalah salah satu tempat berisiko tinggi untuk terjadinya penularan
virus COVID 19 . (____)
2. Saya sudah mengerti bahwa pada masa wabah virus COVID 19 pihak-pihak berwenang sudah
mengeluarkan rekomendasi untuk menunda segala jenis perawatan gigi yang tidak bersifat
darurat. Perawatan gigi yang masih disarankan untuk dilakukan adalah yang terbatas pada
tindakan-tindakan darurat untuk mengatasi rasa nyeri, insfeksi,dan gangguan yang signifikan
menghambat fungsi normal gigi dan mulut. ( )
3. Saya menyatakan bahwa alasan saya menjalani perawatan gigi adalah seperti tersebut di poin
tersebut diatas. ( )
Saya menyatakan bahwa saya TIDAK SEDANG MENGALAMI gejala infeksi virus COVID 19 berikut :
- Demam ( )
- Sesak nafas ( )
- Sakit tenggorakan ( )
- Batuk ( )
- Hidung meler ( )
- Gangguan Indera pengecap dana tau pembau ( )
Sepanjang pengetahuan saya , saya menyatakan bahwa saya tidak pernah berkontak dengan orang yang
positif terinfeksi virus COVID 19, orang yang bergejala terinfeksi COVID 19, ataupun orang yang sedang
dikarantina karena virus COVID 19. ( )
Pihak otoritas kesehatan menyarankan pada saat wabah ini supaya kita menjaga jarak setidaknya 2 (dua)
meter dengan orang lain untuk memperkecil kemungkinan penularan.
Saya mengerti bahwa hal ini tidak mungkin dilakukan pada saat perawatan kedokteran gigi. ( )
Saya mengerti bahwa transportasi udara sangat mempercepat dan memperluas penyebaran virus COVID
19. Saya menyatakan bahwa saya tidak bepergian dengan pesawat terbang ataupun bepergian keluar kota
dengan transportasi apapun dalam 2 (dua) minggu terakhir. ( )

Batam,

( )
Note : Pada Tanda ( ) diisi dengan paraf pasien