BERITA ACARA KERUSAKAN VAKSIN

Pada hari ini, Rabu tanggal Tiga bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Megawati Hutapea

NIP :-
Pangkat/ Gol :-
Jabatan : Dokter Umum Rs HJ Bunda Halimah

Sebagai penanggung jawab logistis

2. Nama : Rona Beuty
NIP :-
Pangkat/ Gol :-
Jabatan : Bidan RS Hj Bunda Halimah

Sebagai coordinator Program Imunisasi

Menyatakan bahwa telah ditemukan vaksin rusak dengan rincian sebagai berikut :

Nama Vaksin : Sinovac

Produsen : Sinovac Life Scinces Co LTD
Jumlah : 1 Ampul
No Bacth : 202009009
Ed : 20230924
Jenis Kerusakan : Reject

Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Batam, 3 Februari 2021

Penanggung Jawab Logistik Koord. Program

Rona Beuty Gusmita, Am. Keb dr Megawati Hutapea