Detail MIRM (Manajemen Informasi dan rekam Medis)

Kode :

(R) yang dimaksud Regulasi (SK, pedoman/panduan)

(D) yang dimaksud dokumen bukti selain regulasi (bukti penunjang)
(W) yang dimaksud akan dilakukan wawancara sebagai pembuktiannya

N STD REGULASI ISI KET

O
1 1 EP 1 (R) UU 11/2008 Informasi dan transaksi elektronik
SK Unit SIM dan Tim PMK 82/2013 tentang SIMRS
IT PP 82/2012 Penyelenggaraan system dan transaksi elektronik
Terdapat kalimat :
pelaksanaan sistem pendaftaran rajal dan ranap secara online (ARK 2)
2 1 EP 2 (O,W) (R) Pedoman Pelayanan pendaftaran pasien masuk RS :
proses pendaftaran 1. pendaftaran pasien rawat jalan,
RJ berbasis SIMRS 2. pasien rawat inap,
(R) (ARK 2) 3. pasien gawat darurat,
Pedoman 4. proses penerimaan pasien GD ke unit rawat inap,
Pelayanan/ panduan 5. menahan pasien utk observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat
Proses pendaftaran tidur pada unit yang dituju maupun diseluruh RS
pasien masuk RS (O,W) tunjukkan proses :
untuk RJ dan RI 1. proses penerimaan pasien ranap dan pendaftaran rajal. (D,W)
2. Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien IGD ke unit ranap. (D,W)
3. Ada pelaksanaan proses menahan pasien utk observasi. (D,W)
4. Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pd unit
yang dituju maupun diseluruh RS.
(D,W) Staf paham mendaftar dan staf mendaftar sesuai dengan regulasi di atas
3 1E3 (O,W) Tunjukkan monitor/ display ttg:
Publik mengetahui 1. Fasilitas ketersediaan TT (kelas berapa/ terpakai berapa/ kosong berapa)
tempat/ fasilitas 2. Pendaftaran melalui teelpon

1
 Detail MIRM (Manajemen Informasi dan rekam Medis)

yang tersedia 3. Pendaftaran Bayi baru Lahir

4 1 EP 4 (D,W) = ARK 2 ep 6 1. Cek kualifikasi tim pendaftaran sudah sesuai?
pelatihan staf 2. Adakan pelatihan SIMRS kepada petugas pendaftaran
pendaftaran ttg 3. Buat undangan, absesni, notulen, sertifikat pelatihan internal “Pelatihan SIMRS
SIMRS Pendaftaran Pasien”
(UANS)
5 1.1 EP 1 (R) Panduan Pengelolaan Data dan Informasi
Pedoman Pelayanan Pengelolaan data dan informasi (PMK no 82/2013 SIMRS pasal 4) :
a. kecepatan, akurasi, integrasi, peningkatan pelayanan, peningkatan efisiensi,
kemudahan pelaporan dalam pelaksanaan operasional;
b. kecepatan mengambil keputusan, akurasi dan kecepatan identifikasi masalah dan
kemudahan dalam penyusunan strategi dalam pelaksanaan manajerial; dan
c. budaya kerja, transparansi, koordinasi antar unit, pemahaman sistem dan
pengurangan biaya administrasi dalam pelaksanaan organisasi.

6 1.1 EP 2 (D,W) 1. Diadakan rapat koordinasi pembahasan laporan data (dari SIMRS) antara klinik dan
Integrasi data klinik- manajemen untuk pengambilan keputusan. Contoh : berhubungan dg program PPI,
manajemen PMKP PPRA, Program Nasional, (dirinci di lampiran tersendiri)
7 2 EP 1 Perencanaan SIMRS 1. Diadakan rapat koordinasi
Acara : Perancangan SIMRS
Undangan :
1. PPA
2. Ka. Inst/ Karu
3. Pihak uar RSyg membutuhkan data atau informasi ttg operasional dan
pelayanan RS (penyedia SIM?)
8 2 EP 2 4. Materi perancangan SIMRS sesuai UU yg berlaku
9 2 EP 3 5. Perencanaan disesuaikan dg besar dan kompleksitas RS
10 3 EP 1 Pembangunan 1. Rapar koordinasi ttg Update SIM
SIMRS Mengundang PPA
11 3EP 2 2. Mengundang Ka Inst/karu

2
 Detail MIRM (Manajemen Informasi dan rekam Medis)

12 4 EP 1 Penyajian data dari Adanya laporan yg dibuat SIMRS ttg :

SIMRS 1. Data mutu dan IKP
Untuk Internal RS a. Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu
yang dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu
rumah sakit, sumber data pasti dari unit dan menjadi indikator mutu unit.
b. Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki
c. Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi penerapan
panduan praktik klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator
mutu
2. Data surveilans infeksi
unit pelayanan farmasi, pengendalian infeksi dan penyakit menular mungkin
masing-masing memilih prioritas yang terkait dengan pengurangan penggunaan
antibiotik di rumah sakit
3. Data kecelakaan kerja
(dirinci di lampiran tersendiri
digunakan oleh PPA/Karu/Ka Inst
13 Penyajian data dari Perbandingan data mutu untuk RS di luar (PMKP 7)
SIMRS Publikasi data (PMKP 2)
Untuk Eksternal RS
14 5 EP 1 Analisis data  mengadakan rapat koordinasi pembahasan data dan pengambilan keputusan : (UAN)
Informasi yg informasi yg mendukung asuhan pasien. Contoh : PPRA : hasil biakan kuman … dalam
bermanfaat. (Profil) bulan … antibiotk yang sensitive terhadap biakan tersebut
15 5 EP 2 Informasi yg mendukung manajemen RS (data2 keuangan, berapa selisih yang kita
dapatkan klaim dari BPJS dengan tarif yang didapat RS (rugi/tidak))
16 5 EP 3 Informasi yg mendukung program manajemen mutu
17 5 EP 4 Informasi yg mendukung pendidikan dan pelatihan (*)
18 6 EP 1 Penyampaian hasil Data telah disampaikan kepada Pengguna (3)
(Informasi) Contoh : surat edaran/ pemberitahuan kepada ybs.
Strategi penyampaian :
1. Memberikan data dan informasi hanya atas permintaan dan kebutuhan pengguna

3
 Detail MIRM (Manajemen Informasi dan rekam Medis)

2. Membuat format laporan untuk membantu pengguna dalam proses pegambilan

keputusan
3. Memberikan laporan dengan frekuensi sesuai yang dibutuhkan oleh pengguna
4. Mengaitkan sumber data dan informasi
5. Memberikn interpretasi atau klarifikasi data
19 6 EP 2 Hasil diterima pengguna
Contoh : buku serah terima dan TTD serta nama terang
20 6 EP 3 Penyampaian segera/ tepat waktu
Contoh : koord tgl 1, keptusan diambil, segera esoknya disampaikan ke ybs
21 6 EP 4 hak akses SIMRS 1. Ditunjukkan Daftar Hak Akses User SIMRS (no/nama jabatan/ hak akses/ tanggung
sesuai dengan jawab.
tanggung jawabnya 2. SK disesuaikan dan ditambahkan dengan mencantumkan hak akses sesuai dengan
jabatan masing2
22 7 EP 1 Fasilitas Sumber Sumber :
informasi terkini 1 Literatur ilmiah 4 Hasil penelitian 7 Materi cetakan di
perpustakaan
2 Literatur manajemen 5 Metode pendidikan 8 Sumber pencarian daring
(On-line
3 PPK 6 Internet 9 Materi pribadi
Yang mendukung asuhan pasien
23 7 EP 2 Yang mendukung pendidikan klinik
24 7 EP 3 Yang mendukung penelitian TDD
25 7 EP 4 Yang mendukung manajemen
REKAM MEDIS
26 8 EP 1 (R) unit rekam medis SK IRM. Cek UU 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
27 8 EP 2 Tenaga RM Pedoman Pengorganisasian  Ka. Inst dan karu RM (kompetensi dan berwenang)
kompeten dan
berwenang
28 8 EP 3 Tempat rekam Pedoman Pelayanan (penyimpanan menjamin keamanan dan kerahasiaan pasien)
medis aman dan Sumpah Tenaga Kesehatan tidak membocorkan rahasia pasien

4
 Detail MIRM (Manajemen Informasi dan rekam Medis)

rahasia Akses tertutup dan dibatasi (pintu, finger print atau kartu, *papan nama dinas)
29 9 EP 1 (Rekam medis yang Pedoman pelayanan : Hak akses rekam medis.
formatnya selalu di Tertulis : PMK 269/2008 ttg rekam medis Bab IV Penyimpanan, pemusnahan dan
update kerahasiaan pasal 10 dan 11
penetapan tenaga kesehatan yang mempunyai hak akses pada berkas rekam medis adalah
sebagai berikut :
1. PPA (dokter, perawat, fisioterapi, ahli gizi, apoteker) terhadap pasien terkait,
2. Petugas RM sesuai penugasannya,
3. Direktur bila diperlukan, termasuk komite medik, keperawatan khususnya sub
komite.
4. Surveyor akreditasi bila diperlukan saat telusur dokumen
5. BPJS atau asuransi sesuai kebutuhan yang telah ditentukan
30 9 EP 2 Berkas rekam Berkas rekam medis tersedia lengkap bagi semua PPA (form asesmen lengkap)
31 9 EP 3 Evaluasi form Ada UAN dan form lama (tidak berlaku) dan form baru
32 9 EP 4 Penulisan RM Bukti : tulisan di DRM (Dokumen Rekam Medis) terbaca
lengkap dan terbaca
33 10 EP 1 Retensi rekam medis (R) : pedoman Pelayanan RM/ Panduan retensi.
Tertulis : Jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien (PMK 269/2008 ttg RM
Bab IV Penyimpanan, pemusnahan dan kerahasiaan)
34 10 EP 2 waktu penyimpanan terjamin keamanan dan rahasianya
(sama dengan di atas)
persiapkan tempat penyimpanan yang aman
35 10 EP 3 Pemusnahan berkas Setelah lewat waktu penyimpanan, dokumen dalam bentuk berkas dimusnahkan
36 11 EP 1 Berkas Rekam medis (R) Pedoman Pelayanan RM :
terlindungi tertulis :
ada proses mencegah akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik
tanpa izin
37 11 EP 2 Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan dan kerusakan
38 11 EP 3 Berkas reka medis dilindungi dari gangguan akses serta penggunaan yang tidak sah
39 11 EP 4 Ruang dan tempat penyimpanan menjamin perlindungan terhadap akses dari yang tidak

5
 Detail MIRM (Manajemen Informasi dan rekam Medis)

berhak
40 12 EP 1 Standard kode (R) Pedoman pelayanan RM/ Panduan Standarisasi Kode Rumah Sakit :
diagnosis 1. kode diagnosis (ICD 10)
2. Kode prosedur/ tindakan (ICD 9)
3. Definisi
4. Simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan
5. Singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan
ada tim yang memonitor : Analis Rekam Medis
41 12 EP 2 Ketentuan standard Laporan bulanan Rekam Medis (Analis Rekam Medis)
kode dilaksanakan
dan dievaluasi
42 13 EP 1 RM untuk tiap (R) Pedoman Pelayanan RM :
pasien tertulis :
setiap pasien memilliki rekam medis dengan satu nomor rekam medis dengan satu nomor
rekam medis sesuai dengan system penomoran unit, pengaturan urutan berkas rekam
medis, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang.
43 13 EP 2 Pencatatan hasil (R) Pedoman pelayanan RM :
asesmen PMK 269/2008 tentang rekam medis bab III tat acara penyelenggaraan
hanya yang memiliki kompeten, kewenangan dan dapat teridentifikasi yang boleh menulis
di RM
44 13 EP 3 1 rekam medis 1 Tidak boleh ada penomoran ganda
pasien
45 13 EP 4 RM tersedia untuk Form Rekam medis
RJ, RI, IGD,
penunjang
46 13 EP 5 Berkas rekam medis Isi Form sesuai dengan UU
pasien tersusun RJ, RI, IGD : PMK 269/2008 tentang Rekam Medis Bab II jenis dan Isi rekam medis pasal 3
sesuai regulas
47 13.1 EP 1 Isi spesifik rekam (R) Pedoman pelayanan
medis RJ, RI, IGD : PMK 269/2008 tentang Rekam Medis Bab II jenis dan Isi rekam medis pasal 3

6
 Detail MIRM (Manajemen Informasi dan rekam Medis)

48 13.1 EP 2 RM berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien

49 13.1 EP 3 RM untuk mendukung diagnosis
50 13.1 EP 4 RM untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan
51 13.1 EP 5 RM untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil
52 13.1 EP 6 Aktifitas MPP (manajer pelayanan pasien) dicatat dalam rekam medis
hanya yang memiliki kompeten, kewenangan dan dapat teridentifikasi yang boleh menulis
di RM
53 13.1.1 EP Berkas Rekam Medis (R) Pedoman Pelayanan RM dan IGD
1 IGD panduan Pasien IGD (?)
dokumen form asesmen IGD
54 13.1.1 EP 2 1. waktu datang-keluar
55 13.1 EP 3 2. ringkasan kondisi pasien saat keluar dari IGD
56 13.1 EP 4 3. instruksi rindak lanjut asuhan
57 13.2 EP 1 Yang berhak (R) Pedoman pelayanan RM
menulis rekam 1. PPA terhadap pasien terkait
medis 2. Rekam Medis bagian pendaftaran di bagian input data identitas hingga general consent
58 13.2 EP 2 Pedoman pelayanan RM : yang berhak menulis di RM
Uraian tugas tercantum : mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis, bagi :
PPA, Rekam medis pendaftaran bagian general consent
59 13.2 EP 3 Individu yang berwenang memahami cara melakukan koreksi (?)
60 13.3 EP 1 Daftar Penulis Berkas Rekam Medis pasien
No/ kode form/Nama form/ pengisi
61 13.3 EP 2 Kepatuhan penulisan tangggal dan jam
62 13.4 EP 1 Review rekam medis (R) SK Panitia Rekam medis
63 13.4 EP 2 Program kerja Panitia rekam medis.
Tertulis : rekam medis pasien di review secara berkala

Bukti rapat koordinasi : Review Rekam Medis

64 13.4 EP 3 Kriteria pengambilan sampel :
1. rawat inap/ rawat jalan/ operasi

7
 Detail MIRM (Manajemen Informasi dan rekam Medis)

2. bedah/ non bedah

65 13.4 EP 4 Fokus review (yang dicermati) :
1. Ketepatan waktu
2. Keterbacaan
3. Kelengkapan rekam medis
66 13.4 EP 5 Proses review :
isi rekam medis sesuai dengan UU
67 13.4 EP 6 Proses review :
Rekam medis pasien yang masih di rawat (dokter ruangan)  dibuatkan bukti
Dan pasien yang sudah pulang (analis)
68 13.4 EP 7 Laporan Panitia rekam medik kepada Direktur RS tentang:
Hasil review
69 14 EP 1 Kerahasiaan dan (R) Pedoman Pelayanan RM : Privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak
privasi informasi akses terhadap isi rekam medis (sda PMK 269/2008 ttg RM Bab IV Kerahasiaan)
dijaga Sumpah SDM
70 14 EP 2 Bukti regulasi informasi dijaga

71 14 EP 3 Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor

72 15 EP 1 Ringkasan pasien Ringkasan Pulang memuat :

pulang dibuat untuk 1. Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostic
semua pasien rawat
inap
73 15 EP 2 2. Indikasi asien dirawat inap, diagnosis, komorbiditas lain
74 15 EP 3 3. Prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan
75 15 EP 4 4. Obat yang diberikan selama di RS dan setelah pasien keluar RS
76 15 EP 5 5. Kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang
77 15 EP 6 6. Instruksi tindak lanjut, dijelaskan dan ditanda tangani oleh pasien dan keluarga

Daftar Regulasi

8
 Detail MIRM (Manajemen Informasi dan rekam Medis)

IT Rekam Medis
SK Unit SIM dan Tim IT
Pedoman Pelayanan pendaftaran pasien masuk RS :