Sistem Pelayanan Rekam Medik Rumah Sakit
Sistem Pelayanan Rekam Medik Rumah Sakit
OLEH : KELOMPOK 4
DIV KEBIDANAN
2016
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan hidayah-Nya serta kemudahan–Nya sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah ini. Penyusunan makalah ini dimaksudkan untuk
memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Kebidanan. Tujuan lain dari
penyusunan makalah ini adalah untuk mengetahui sejauh mana kemampuan
akademis serta meningkatkan rasa tanggung jawab seorang mahasiswa.
Kami menyadari makalah yang sederhana dan singkat ini masih jauh dari
kesempurnaan. Maka dari itu kritik dan saran dari semua pihak sangat membantu
demi terciptanya karya yang lebih baik dimasa-masa yang akan datang. Semoga
dengan segala keterbatasan yang ada pada kami, makalah ini dapat memberi
manfaat kepada semua pihak. Terima kasih.
Penyusun
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.........................................................................................i
DAFTAR ISI........................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang.........................................................................................1
B. Rumusan Masalah....................................................................................3
C. Tujuan......................................................................................................3
BAB II PEMBAHASAN
iii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1
profesi kesehatan. Untuk memenuhi aspek dokumentasi, informasi dalam rekam
medik merupakan sumber ingatan yang harus di dokumentasikan sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.
1. Pengobatan pasien
Rekam medik bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan
dan menganalisis penyakit.selain itu,rekam medik juga memuat perencanaan
pengobatan,perawatan dan tindakan medis yang harus dilakukan pada pasien.
2. Peningkatan kualitas pelayanan
Rekam medik yang dibuat jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas
pelayanan.tenaga medis akan mendapatkan perlindungan dan akan
mendukung pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
3. Pendidikan dan penelitian
Rekam medik merupakan informasi perkembangan kronologis
penyakit,pelayanan medis,pengobatan dan tindakan medis.rekam medis
bermanfaat untuk memberikan informasi bagi perkembangan pengajaran dan
penelitian didunia kesehatan.
4. Pembiayaan
Berkas rekam medik dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dan pelayanan kesehatan disuatu institusi kesehatan.catatan
tersebut dapat dipakai sebagai pembuktiaan pembiayaan kepada pasien.
5. Statistik kesehatan
Rekam medik dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan.melalui data
rekam medis dapat mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan
menentukan jumlah penderita penyakit-penyakit tertentu.
6. Pembuktian masalah hukum,disiplin dan etik
Rekam medik merupakan alat bukti tertulis utama dalam kasus hukum
kesehatan.rekam medik sangat bermanfaat dalam menyelesaikan masalah
hukum, disiplin dan etik pelayanan kesehatan.
2
Rekam medik berisi beberapa informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
dan informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan. Beberapa informasi
dalam rekam medis yang mengandung nilai kerahasiaan antara lain: hasil
wawancara, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan medis, dan catatan
perkembangan. Identitas merupakan informasi dalam rekam medis yang tidak
mengandung nilai kerahasiaan, tetapi harus tetap waspada.
B. Latar Belakang
1. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medik rumah sakit?
2. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medik puskesmas?
3. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medik Bidan Praktek
Swasta (BPS)?
4. Bagaimana sistem dokumentasi pelayanan rawat jalan dan rawat
inap?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data rekam medik rumah
sakit.
2. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data rekam medik
puskesmas.
3. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data rekam medik Bidan
Praktek Swasta (BPS).
4. Untuk mengetahui sistem dokumentasi pelayanan rawat jalan dan
rawat inap.
3
BAB II
PEMBAHASAN
4
Catatan tentang ringkasan pasien pulang mencangkup informasi bagi
orang atau keluarga pasien dan tenaga kesehatan yang memberikan perawatan
lanjutan. Catatan ini memuat data pasien selama dirawat, meliputi: tanggal, masuk
rumah sakit, lama dirawat, indikasi dirawat, perjalanan penyakit, terapi yang telah
diberikan, diagnosis akhir dan intruksi selama dirumah, mencakup terapi yang
diberikan, lamanya, serta catatan lanjutan selama kunjungan.
Kegiatan pelayanan rekam medik dirumah sakit yang pertama adalah
penerimaan pasien. Penerimaan pasien dirumah sakit ada dua cara yaitu, pasien
rawat jalan dan pasien rawat inap. Pasien rawat jalan bisa diterima melalui
poliklinik maupun unit gawat darurat. Pasien yang datang melalui poliklinik bidan
datang langsung maupun datang dengan perjanjian. Menurut kedatangannya
pasien rawat jalan dibedankan menjadi dua yaitu pasien baru dan pasien lama
yang datang kerumah sakit setelah mendapat pelayanan di polklinik bisa langsung
pulang, dirujuk kerumah sakit lain atau menjalani rawat inap.
Kegiatan pelayanan rekam medik dirumah sakit yang kedua adalah
pencatatan (recording). Untuk memudahkan pencatatan, digunakan sistem
pernomoran, sistem pernomoran ini meliputi: nomor seri pasien, unit kunjungan
pertama pasien, dan seri unit kunjungan.
Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang ketiga adalah
pengolahan data. Setelah data dikumpulkan, dilakukan pengolahan data,
kemudian dianalisis dan disajikan dalam bentuk informasi.
5
memudahkan control dan keamanan berkas serta supervise petugas penyimpanan
lebih konsisten.
Penyimpanan data biasa dilakukan berdasarkan kelompok angka terakhir
(Terminal Digit Filling Sistem). Kelompok angka pada nomor seri rekam medik
biasanya terdiri dari 6 digit yang dibagi menjadi tiga kelompok angka. Kelompok
angka pertama adalah dua digit terakhir menunjukan rak penyimpanan. Kelompok
angka kedua adalah dua digit di tengah, menunjukan sub rak. Kelompok angka
ketiga adalah dua digit pertama (paling kiri), menunjukan urutan.
Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang kelima adalah
pengambilan/peminjam berkas, dilakukan dengan cara mengisi “requisation slip”
yang berisi: nomor rekam medik, nama pasien, unit meminjam dan tanggal
peminjaman. Pada saat berkas rekam medik sedang keluar dari rak penyimpanan
(sedang dipinjam), maka tempat berkas tersebut diganti dengan berkas “
outguide”.
Aturan dan prosedur umum dalam pengarsipan rekam medik pasien di
rumah sakit, antara lain: ketika berkas dikembalikan, sebelum disimpan harus
diperiksa dan diurutkan dahulu untuk memudahkan penyimpanan kembali.
Penyimpanan hanya dilakukan oleh petugas penyimpanan berkas. Berkas dengan
folder yang sobek harus segera diperbaiki dan lembaran yang lepas harus segera
disatukan dengan file induk.
Pemeriksaan asrip harus dilakukan secara berkala, untuk menemukan
kesalahan letak dan berkas yang belum kembali diletakkan outguide. Petugas file
bertanggung jawab terhadap kerapian dan keteraturan rak file. Berkas yang
sedang dalam proses atau digunakan untuk keperluan lain, harus berada di lokasi
yang jelas. Harus tersedia prosedur tertulis tentang penyimpanan berkas. Berkas
rekam medik yang tebal dapat dibagi atas beberapa volume, tetapi diarsipkan
bersama pada satu lokasi
6
puskesmas sama dengan sistem pendokumentasian di rumah sakit. Pencatatan dan
pengumpulan data di puskesmas dan bidan praktik swasta tercatat dalam beberapa
formulir dan buku-buku rekam medis.
Pencatatan di puskesmas dibagi menurut unit-unit pelayanan yang ada. Di
Unit Poliklinik Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), terdapat tiga jenis
pelayanan, yaitu pelayanan ibu hamil, pelayanan kesehatan anak dan pelayanan
keluarga berencana. Pada pelayanan ibu hamil, pencatatannya meliputi : kartu
ibu/ status ibu , buku KIA, register kohort ibu hamil, Pemantauan Wilayah
Setempat (PWS) KIA, dan buku register ibu hamil. Pencatatan pada pelayanan
kesehatan anak, antara lain: kartu anak/status anak, buku KIA, register kohort
anak dan buku register anak. Pencatatan pada pelayanan KB, lembar persetujuan
tindakan medik (informed consent), buku register KB dan laporan bulanan klinik
KB.
Selain melayani pasien rawat jalan, beberapa puskesmas juga melayani
pasien rawat inap. Pada puskesmas yang melayani rawat inap, khususnya
pelayanan persalinan, pencatatan pasien meliputi: kartu rawat inap, surat
persetujuan perawatan, lembar observasi persalinan, asuhan kebidanan, kartu
hitungan 10 aktivitas janin untuk ibu hamil dengan umur kehamilan lebih dari 41
minggu, status bayi baru lahir, surat rujukan, surat keterangan kelahiran dan surat
keterangan kematian.
Setelah pasien masuk ruang perawatan, maka pasien akan mendapatkan
beberapa formulir untuk kelengkapan data. Formulir-formulir tersebut antara lain:
Surat Pesetujuan Perawatan Puskesmas, yang ditandatangani oleh keluarga pasien
dan petugas puskesmas: Surat Pernyataan Persetujuan dilakukan tindakan medis/
diagnostik/terapetik, ditandatangani oleh keluarga pasien, petugas puskesmas dan
saksi dari keluarga pasien, atau petugas puskesmas.
C. Sistem pengumpulan data dan rekam medik Bidan Praktik Swasta (BPS)
Seperti halnya pencatatan di puskesmas, pencatatan dan pengumpulan data
di bidan praktik swasta (BPS) tercatat dalam beberapa formulir dan buku-buku
7
rekam medis. Pada umumnya, pelayanan kesehatan yang diberikan di sebuah
BPS, adalah pelayanan KIA dan pelayanan rawat inap untuk persalinan.
8
rumah sakit, dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas atau jenis pelayanan
kesehatan lainya atau datang atas kemauanya sendiri.
b. Pasien lama
Pasien lama adalah pasien yang datang dengan masalah kesehatan yang
sama seperti pada kunjungan sebelumnya. Pasien lama langsung datang ke tempat
penerimaan pasien yang telah di tentukan. Kedatangan pasien lama ini dapat
dibedakan:
9
1) Pasien yang datang dengan perjanjian
2) Pasien yang datang tidak dengan perjanjian.
10
Prosedur penerimaan rawat inap
11
4) Bagi pasien yang pernah berobat atau di rawat maka rekam mediknya
segera di kirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap
memakai nomor yang telah di milikinya.
5) Bagi pasien yang belum pernah di rawat atau berobat ke rumah sakit
maka di berikan nomor rekam medis.
6) Petugas sentral opname harus selalu memberitahukan ruang penampungan
sementara mengenai situasi tempat tidur di ruang perawat.
12
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Pengobatan pasien
2. Peningkatan kualitas pelayanan
3. Pendidikan dan penelitian
4. Pembiayaan
5. Statistik kesehatan
6. Pembuktian masalah hukum,disiplin dan etik
Ruang lingkup kegiatan pelayanan rekam medik di institusi pelayanan
kesehatan pada umumnya sama. Kegiatan pelayanan rekam medik baik dirumah
sakit, puskesmas maupun bidan praktek swasta (BPS) adalah sebagai berikut :
a. Penerimaan pasien.
b. Pencatatan (recording).
c. Pengolahan data medis.
d. Penyimpanan berkas rekam medis.
e. Peminjaman berkas rekam medis.
13
B. Saran
Semoga makalah ini bermanfaat bagi kami sebagai mahasiswi untuk
meningkatkan pengetahuan dan wawasan mengenai 24 standar mutu pelayanan
kebidanan dalam melakukan melakukan pelayanan kebidanan. Serta bermanfaat
bagi institusi/bidan sebagai bahan pertimbangan untuk perbandingan dalam
meningkatkan pelayanan asuhan kebidanan.
14
DAFTAR PUSTAKA
15