Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETAPANG NUSANTARA
Jln. Takengon – Blangkejren, Email : ketapangnusantara@yahoo.com

Nama KK : …………………………………………………………….
No. bpjs : …………………………………………………………….. Jk :L/P No. Rekam Medik
Nama : ……………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………

Tanggal Vital sign Anamnesa Diagnose Kode Therapy Paraf dokter /


icd 10 perawat
Bb : BV
Tb :
Td :
Temp:
RR :
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETAPANG NUSANTARA
Jln. Takengon – Blangkejren, Email : ketapangnusantara@yahoo.com

Anda mungkin juga menyukai