Anda di halaman 1dari 3

PAKTA INTEGRITAS BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat Rumah :
Status : PENERIMA BANTUAN SOSIAL

Yang bertindak untuk dan atas nama ………………………………, Alamat ……………...


NIK ……………..

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :


1. Nama ………. diusulkan pada Bantuan Sosial Penyandang Disabilitas
Luar Panti Tahun 2020 yang diajukan kepada Gubernur Jawa Timur untuk
mendapatkan bantuan sosial sebesar Rp. 900.000,- (sembilan ratus ribu rupiah)
untuk 1 (satu) Tahun Anggaran ;
2. Bantuan Sosial disalurkan 1 (satu) kali tahapan sebesar Rp. 900.000,- (sembilan
ratus ribu rupiah) ;
3. Bantuan sosial dimanfaatkan untuk memenuhi kebutuhan tambahan nutrisi dan
terapi ;
4. Pakta Integritas ini berlaku sejak tanggal ditanda tangani, apabila dikemudian
hari dilakukan pemeriksaan internal maupun eksternal ditemukan
penyalahgunaan pemanfaatan bantuan sosial yang berakibat merugikan Negara,
maka saya bertanggungjawab secara hukum dan mengembalikan kerugian
Negara sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Nama Kabupaten, ……………. 2020


Penerima Bantuan Sosial

( Nama Penerima Bantuan / Wali )


SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat Rumah :
Status : PENERIMA BANTUAN SOSIAL

Yang bertindak untuk dan atas nama ………………………………, Alamat ……………...


NIK ……………..

Menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas penggunaan dana


bantuan sosial berupa uang yang telah diterima sebesar Rp. 900.000,- dan
membuktikan penggunaan dana tersebut sesuai dengan peruntukkannya.

Apabila dikemudian hari dilakukan pemeriksaan internal maupun eksternal ditemukan


penyalahgunaan pemanfaatan bantuan sosial yang berakibat merugikan Negara, maka
saya bertanggungjawab secara hukum dan mengembalikan kerugian Negara sesuai
dengan ketentuan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Nama Kabupaten, ……………. 2020


Penerima Bantuan Sosial

( Nama Penerima Bantuan / Wali )


FORMULIR KONTROL PENCAIRAN BANTUAN
BANTUAN SOSIAL UNTUK PENYANDANG DISABILITAS LUAR PANTI
TAHUN 2020
KABUPATEN : TGL PENCAIRAN :
KECAMATAN : TEMPAT PENCAIRAN :

STATUS PENCAIRAN TANDA


N NAMA NIK
NO REKENING TANGAN / CAP
O PENYANDANG DISABILITAS PENYANDANG DISABILITAS DIWAKILKAN JUMLAH SALDO
JEMPOL
1
2
3
4
5
6
Dst ….

Mengetahui, Dilaporkan oleh : Pendamping Disabilitas


Petugas Bank Jatim Pada tanggal : 2020

(………………………………….) (………………………………….)