Anda di halaman 1dari 1

ADVANCED CARDIAC LIFE SUPPORT

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS KARDIOVASKULAR INDONESIA (PERKI)

* Penyelenggara
Nama : PERKI Cabang Bali
Telepon / Fax : 0361 – 257518
Tanggal pelatihan : 20-22 November 2020
Tempat :
* Identitas Peserta
Nama sesuai ijazah : _________________________________________
Tempat/tgl lahir : _________________________________________
Alamat rumah : _________________________________________
Kota : _________________________________________
Telepon / HP : _________________________________________
Tempat bekerja : _________________________________________
Alamat tempat Kerja : _________________________________________
Telepon : _________________________________________
Email : _________________________________________
* Pendidikan terakhir : (Ijazah Dokter Umum mohon disertakan)
Universitas : _________________________________________

Denpasar, ................................

Pas Foto
Berwarna
4x6
4lembar

(___________________________)

BIAYA : RP 4.000.000,-
Transfer:  Catatan:
Bank : BNI Cabang Renon - Pembayaran paling lambat diterima
No. Rek : 0430601922
Nama Pemilik : PERKI CABANG BALI tanggal 28 Oktober 2020
Harap menyertakan bukti transfer - Tidak ada Refund
Email: kardiologibali@gmail.com
- Perubahan nama harus diinformasikan
sebelum 2 November 2020