Anda di halaman 1dari 1

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tadatangan dibawah ini :


Nama :
NIK :
NUPTK :
Intansi :
Jabatan :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap data pribadi yang dilampirkan itu benar secara
keseluruhanya.
2. Saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap data pribadi dalam pengajuan Tenaga Pendidik
/ Tenaga Kependidikan NON ASN Jenjang SMAN, SMKN DAN SKhN wilayah Provinsi
Banten .
3. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan pada data yang diberikan atau ketidak sesuaian
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, yang dimana data yang dilampirkan dan
lain-lainnya yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dan bertanggungjawab
sesuai dengan ketentuan atau hukum yang berlaku, dan bersedia melakukan pengembalian
dana tersebut kepada rekening kas Negara
Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Mengetahui .................,........Desember 2020
Kepala Sekolah..................... Saya yang menyatakan

Materai 6000

............................................ ......................................................
NIP. ....................................