Nomor : …………………………………..

Kepada
Lampiran : 4 (empat) Berkas
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
Dan PTSP
Tenaga Teknis Kefarmasian
Kab Banjar
Di –
Martapura

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap + gelar : ………………………………………………………………….............

Alamat (Domisili) : ………………………………………………………………….............

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….........

Jenis kelamin : …………………………………………………………………………….

Pendidikan : …………………………………………………………………………….

Tahun kelulusan : …………………………………………………………………………….

No STRTTK : …………………………………………………………………………….

No Telepon / Hp : …………………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian pada:

Nama Sarana Ke – 1 : …………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………….

Nama Sarana Ke – 2 : …………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………….

Nama Sarana Ke – 3 : …………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………….

........................, …….….…….………20….
Hormat Saya,

Materai Rp. 6.000,-

(……….………………………….)

*wajib mengisi isian yang kosong

SURAT KETERANGAN BEKERJA

Izin Praktik Tenaga Farmasi

 SEBAGAI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
PADA ...................................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................
...........
Dengan ini menyatakan, bahwa :
Nama Lengkap + gelar : ......................................................................................................................
No.STRTTK : .....................................................................................................................
Tempat , Tanggal Lahir : .....................................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................................
Lulusan / Tahun : .....................................................................................................................
Pendidikan : SMF / D3 Farmasi / Sarjana Farmasi *
Alamat (Domisili : .....................................................................................................................
...........................................................................................................
Bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian / Penanggung jawab pada
sarana ........................................................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Atas Perhatian dan kerjasama saya ucapkan
terima kasih.

....................., …….….…….………20….
Hormat Saya,

Stempel
Materai Rp. 6.000,-
Perusahaan

( …………….………………………….)

*wajib mengisi isian yang kosong

SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI

Izin Praktik Tenaga Farmasi
 PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN (TTK)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap + gelar : .....................................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .....................................................................................................................
Alamat (Domisili) : ......................................................................................................................
No.STRTTK : .....................................................................................................................
Jabatan : TTK / Penanggung Jawab
Nama Sarana : .....................................................................................................................
Alamat Sarana : .....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melakukan perundang-undangan yang berlaku sesuai
dengan pekerjaan dan profesi saya sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian / Penanggung Jawab
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Atas Perhatian dan kerjasama saya ucapkan
terima kasih.

.......................,................................. 20...
Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

......................................................................

*wajib mengisi isian yang kosong

SURAT KUASA
Izin Praktik Tenaga Farmasi
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat Rumah :

Pekerjaan :
Nomor KTP : (fotokopi terlampir)

Memberi kuasa sepenuhnya kepada :

Nama :
Alamat Rumah :

Pekerjaan :
Nomor KTP : (fotokopi terlampir)

Untuk mengurus……………………………………………………………………….…………………….
serta menandatangani BAP dan mengambil Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian di Dinas
Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Banjar.

Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................, ………….……………20….

Yang Diberi Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

Materai Rp. 6000,-

( ………………………………….. ) ( …………………………………. )

Izin Praktik Tenaga Farmasi