Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN

LABUHANBATU
DINAS SOSIAL
Jalan Gelugur No.18A, E- Mail : dinassosiallabuhanbatu@gmail.com

RANTAUPRAPAT

S UR AT P ER NYATAA N KES ANGGUP AN ANGGOTA TAGANA P R OVNS I S UMATER A UTAR A

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Lengkap (Sesuai Dengan KTP) : LUDDIN RITONGA
No. Induk Tagana :
Jenis Kelamin :LAKI-LAKI
Tempat/Tanggal Lahir : BANGUN SARI , 24 MARET 2001
Alamat Rumah Sesuai Dengan KTP : BANGUN SARI , DESA JANJI
Domisili Sekarang : BANGUN SARI
Agama : ISLAM
No. Telp/HP : 0822 7662 2511
No Rekening Bank :183-00-0188517-6

Bersama ini saya menyatakan sanggup menjadi anggota TAGANA Provinsi


Sumatera Utara Tahun 2021 ( 1 Januari s/d Desember 2021). Selanjutnya menyatatakan
siap untuk mematuhi setiap aturan-aturan dan siap menjalankan kewajiban-kewajiban
yang digariskan. Apabila saya tidak bisa menjalankan aturan-aturan serta kewajiban,
saya bersedia memenuhi sanksi yang telah ditentukan.

Rantauprapat, 15 Februari 2021


Ketua Tagana Hormat saya
Kabupaten Labuhanbatu

TIMBUL RITONGA LUDDIN RITONGA


NIAT: NIAT:

Mengetahui,
Kepala Dinas Sosial
Kabupaten Labuhanbatu

H. ZAINUDDIN HARAHAP. SH, MM


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 196606201993031005

Anda mungkin juga menyukai