PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS REMBANG
Jln.Raya Losari RembangPurbalingga Telp.(0281)6590539
e-mail : puskesmasrembang@yahoo.com,Kode Pos : 53356
Purbalingga,

Kepada Yth :
Nomor : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lampiran : 1 Set Jl. Jendral S Parman Nomor 21 Purbalingga
Perihal : Pengajuan Tambahan Uang PersediaanDi
PURBALINGGA

Sehubungan dengan adanya kegiatan yang sifatnya mendesak/ tidak dapat ditunda pada
satuan kerja kami dan sisa uang persediaan yang tersedia tidak mencukupi untuk membiayai
kegiatan tersebut ,maka dengan ini kami mengajukan uang persediaan sebesar

Rp. 1000 ( Seribu rupiah ) beban DPA kegiatan Operasional Pelayanan Kesehatan ( DAK
Non Fisik ) nomor 1.02.02.2.02.33 tanggal 28 Desember 2020.

Sebagai kelengkapan persyaratan pengajuan tambahan uang persediaan tersebut bersama ini
kami lampirkan Rincian Rencana Penggunaan TUP dan Surat Pernyataan TUP .

Demikian disampaikan atas perhatiaannya di ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kepala UPTD Puskesmas Rembang UPTD Puskesmas Rembang

dr.DIKA SATYA NEGARA INDARTI,S.Kep

NIP. 198608 201412 1 002 NIP. 19840815 201406 2 005
 Rencana Pengajuan TUP

02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
2:02:02
Kabupaten / Kota

02.2.02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas

Rincian Rencana Penggunaan TUP

1. 5.1.02.02.02.0005 Belanja Iuran Jaminan Kesehatan bagi Non ASN Rp 1,000
2. 5.1.02.02.02.0006 Belanja Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja bagi Non ASN Rp -
3. 5.1.02.02.02.0007 Belanja Iuran Jaminan Kematian bagi Non ASN Rp -
4. 5.1.02.04.01.0003 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Rp -

5. 5.1.02.01.01.0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat Rp -

6. 5.1.02.01.01.0024 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Rp -
Jumlah Rp 1,000

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

PUSKESMAS REMBANG

INDARTI,S.Kep
NIP. 19840815 201406 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURBALINGGA
Alamat : Jalan Jendral S Parman Nomor 21 Telp.0281 891034 Fax 93278
Purbalingga, 2021
Kepada Yth :
Nomor : Kepala Badan Keuangan Daerah
Lampiran : 1 Set Jl. Onje Nomor 4 Purbalingga
Perihal : Pengajuan Tambahan Uang Persediaan Di
PURBALINGGA

Sehubungan dengan adanya kegiatan yang sifatnya mendesak/ tidak dapat ditunda pada satuan kerja
kami dan sisa uang persediaan yang tersedia tidak mencukupi untuk membiayai kegiatan tersebut ,

maka dengan ini kami mengajukan tambahan uang persediaan sebesar Rp.1000( Seribu rupiah ) beban
DPA kegiatan Operasional Pelayanan Kesehatan ( DAK Non Fisik ) nomor 1.02.02.2.33 tanggal 28
Desember 2020.
Sebagai kelengkapan persyaratan pengajuan tambahan uang persediaan tersebut bersama ini kami
lampirkan Rincian Rencana Penggunaan TUP dan Surat Pernyataan TUP .
Demikian disampaikan atas perhatiaannya di ucapkan terima kasih.

PURBALINGGA, 2021
PENGGUNA ANGGARAN

drg. Hanung Wikantono, MPPM

NIP. 19670522 199212 1 001
2021

2021