Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Blangko Pencabutan Surat Izin Praktek Kesehatan

    Diunggah oleh

    Tryyudia R. Halsen
    7 tayangan2 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan2 halaman

    Blangko Pencabutan Surat Izin Praktek Kesehatan

    Diunggah oleh

    Tryyudia R. Halsen

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    Purworejo,.................................

    Lamp. : Kepada :
    Perihal : Permohonan Pencabutan SIP Kepala Dinas Penanaman Modal dan
    An. .................................. Pelayanan Terpadu Satu Pintu
    Kabupaten Purworejo
    di-
    Purworejo

    Yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permohonan pencabutan Surat Izin
    Praktek (SIP):
    Nama : .............................................................................................
    Tempat/tgl lahir : .............................................................................................
    Alamat : .............................................................................................
    Kompetensi : .............................................................................................
    No. Registrasi STR : ....................... .....................................................................
    SIP yang dicabut : 1. ..........................................................................................
    2. .........................................................................................
    3. .........................................................................................

    Alasan pencabutan SIP : .............................................................................................


    ..............................................................................................

    Demikian permohonan ini Saya sampaikan, atas terpenuhinya permohonan ini diucapkan
    terima kasih.

    Mengetahui,

    ...................................................... Hormat saya,

    ..................................................... .....................................................
    NIP. ....................................... NIP. ........................................

    Tembusan:
    1. Ikatan Dokter Indonesia cabang Purworejo;
    2. Kepala /Direktur Sarana Kesehatan setempat.
    SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN SIP

    Yang bertanda tangan di bawah ini:


    Nama : .....................................................................................................................
    Alamat : .....................................................................................................................
    Pekerjaan : ....................................................................................................................
    dengan ini bermaksud untuk mencabut SIP dengan alamat :
    1. ...................................................................................................................................
    2. ...................................................................................................................................
    3. ...................................................................................................................................

    Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

    Purworejo, ............................
    Hormat Saya,

    Materai Rp.6000,-

    .....................................................
    NIP. ........................................

    Anda mungkin juga menyukai