PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN
Alamat: JL.MT.Haryono,GG.Wiyata 2,Kelurahan Kapuas Kanan Hulu,Kec.Sintang
Email : Puskesmassungaidurian@gmail.com,Telp(0565)21625,Kode Pos:78614

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN SINTANG

NOMOR : TAHUN 2020

TENTANG

ISI REKAM MEDIS DI UPTD PUSKESMAS SUNGAI

DURIAN KECAMATAN SINTANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN SINTANG,

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraaan pelayanan klinis yang

berkualitas di Puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis
yang sesuai standar;

b. bahwa untuk menjamin kesinambungan pelayanan,

memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang
diberikan diperlukan kelengkapan isi rekam medis;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu

menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sungai
Durian Sintang tentang Isi Rekam Medis;

Mengingat : a. UU Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran;

b. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

c.UU...
 c. UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit;

d. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/

2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;

e. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691 /MENKES /PER /VIII /

2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

f. Peraturan Menteri Kesehatan No.269 /MENKES /PER /III

/2008 tentang Rekam Medis;

MEMUTUSKAN:

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUNGAI

Menetapkan : DURIAN SINTANG TENTANG ISI REKAM MEDIS.

Menentukan isi rekam medis pasien sebagaimana terlampir

KESATU : dalam keputusan ini.

Isi rekam medis sebagaimana dalam diktum Pertama harus

KEDUA : ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien.

Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan,

KETIGA : sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.

Isi rekam medis pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis

KEEMPAT : dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau keluarga
pasien atau orang yang diberikan kuasa atau persetujuan tertulis
oleh pasien atau keluarga pasien.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

KELIMA :
dikemudian...
 dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sintang
pada tanggal

KEPALA UPTD PUSKESMAS

SUNGAI DURIAN SINTANG,

MEYSKE RIMAN MASSANG

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN

 SINTANG
NOMOR : TAHUN
TENTANG : ISI REKAM MEDIS

ISI REKAM MEDIS

A. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat :

1. Identitas pasien;
2. Tanggal dan waktu;
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5. diagnosis;
6. rencana penatalaksanaan;
7. pengobatan dan / atau tindakan;
8. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
9. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
10. persetujuan tindakan bila diperlukan.

B. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat:

1. Identitas pasien;
2. Tanggal dan waktu;
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
4. Hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik;
5. Diagnosis:
6. Rencana penatalaksanaan;
7. Pengobatan dan / atau tindakan;
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
 9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
10. Ringkasan pulang (discharge summary);
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

C. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:

1. identitas pasien;
2. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
3. identitas pengantar pasien;
4. tanggal dan waktu;
5. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
6. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
7. diagnosis;
8. pengobatan dan / atau tindakan;
9. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut;
10. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
11. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain; dan
12. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

D. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah denqan:

1. Jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan;

2. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massal; dan
3. Identitas yang menemukan pasien;
 4. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis
dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.
5. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan massal dicatat
dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan
disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.

Pendelegasian Membuat Rekam Medis

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/ pendelegasian secara tertulis dari
dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.

Sintang,

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN SINTANG,

MEYSKE RIMAN MASSANG