PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN
Alamat : Jl. MT. Haryono Gg. Wiyata 2, Kelurahan Kapuas Kanan Hulu, Kec. Sintang
Email : Puskesmassungaidurian@gmail.com, Telp : (0565) 21625, Kode Pos: 78614

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN SINTANG

NOMOR :

TENTANG
ISI REKAM MEDIS
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN
Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraaan pelayanan klinis yang
berkualitas di Puskesmas, diperlukan penulisan rekam
medis yang sesuai standar;
b. bahwa untuk menjamin kesinambungan pelayanan,
memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang
diberikan diperlukan kelengkapan isi rekam medis;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas SUNGAI
DURIAN 1 tentang Isi Rekam Medis;
Mengingat : a. UU Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran;
b. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
c. UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit;
d. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/
2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
e. Peraturan Menteri Kesehatan
No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
f. Peraturan Menteri Kesehatan
No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;

MEMUTUSKAN...
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN
TENTANG ISI REKAM MEDIS.
Pertama : Menentukan isi rekam medis pasien sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini.
Kedua : Isi rekam medis sebagaimana dalam diktum Pertama harus
ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien.
Ketiga : Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan,
sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.
Keempat : Isi rekam medis pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis
dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau keluarga
pasien atau orang yang diberikan kuasa atau persetujuan
tertulis oleh pasien atau keluarga pasien.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sintang
Pada Tanggal :

Kepala UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN

Sintang,

Subagiyo
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUNGAI DURIAN
SINTANG
NOMOR :
TENTANG : ISI REKAM MEDIS

ISI REKAM MEDIS

A. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat
1. Identitas pasien;
2. Tanggal dan waktu;
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5. diagnosis;
6. rencana penatalaksanaan;
7. pengobatan dan/atau tindakan;
8. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
9. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
10. persetujuan tindakan bila diperlukan.

B. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat:
1. Identitas pasien;
2. Tanggal dan waktu;
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
4. Hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik;
5. Diagnosis:
6. Rencana penatalaksanaan;
7. Pengobatan dan / atau tindakan;
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
10. Ringkasan pulang (discharge summary);
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehalan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

C. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:

1. identitas pasien;
2. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
3. identitas pengantar pasien;
 4. tanggal dan waktu;
5. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
6. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
7. diagnosis;
8. pengobatan dan/atau tindakan;
9. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut;
10. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
11. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain; dan
12. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

D. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah denqan:
1. Jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan;
2. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan
3. Identitas yang menemukan pasien;
4. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis
dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.
5. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat
dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan
disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.

Pendelegasian Membuat Rekam Medis

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/ pendelegasian secara tertulis dari
dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.

Ditetapkan di : Sintang
Pada Tanggal :

Kepala UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN Sintang,

Subagiyo