FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : ................................. Tanggal

dirawat: .............................
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A (L/P)
Umur : 31 Tahun
No. CM :-
Tanggal Masuk : 06 Oktober 2020

B. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI

2 bulan sebelumnya sering menyendiri, malu, tdak pantas berada dekat org lain, lebih
banyak diam dan menunduk, kontak mata tdk ada. bicara pelan, lambat, lesu.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

YA
 TIDAK
2. Pengobatan sebelumnya?

Berhasil Tidak berhasil

Kurang berhasil
3. Trauma

Usia Pelaku Korban Saksi

Aniaya fisik ........... ........... ........... ...........
Aniaya seksual ........... ........... ........... ...........
 Penolakan 28 Lingkun Tn . A Istri
gan dan
kerja keluar
ga
Kekerasan dalam ........... ........... ........... ...........
keluarga
Tindakan kriminal ........... ........... ........... ...........

Jelaskan tanda gejala PK

pasien pernah mengalami penolakan dilingkungan kerja 3 tahun yang lalu,
sejak itu sering merasa tidak berguna dan gagal sebagai kepala keluarga.
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa
YA
 TIDAK
Jika ada
Hubungan keluarga
: ........................................................................................................................
.............

1 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 Gejala
: ........................................................................................................................
......................................................................................................................................
............
Riwayat pengobatan
: ........................................................................................................................
......................................................................................................................................
............
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
pasien pernah mengalami penolakan dilingkungan kerja 3 tahun yang lalu, sejak
itu sering merasa tidak berguna dan gagal sebagai kepala keluarga.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
TD : 110/ 70 mmHg
HR : 78 kali / menit
S : 36,5 oC
RR : 18 kali / menit
2. Ukur
BB : 60 Kg
TB : 160 Cm
3. Keluhan fisik
-
E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan :
-
Konsep Diri:
a. Citra Tubuh :
Menolak melihat dan menyentuh bagian tubuh yang berubah atau tidak menerima
perubahan tubuh yang telah terjadi atau akan terjadi
b. Identitas :
Ketidakpastian memandang diri, sukar menetapkan keinginan dan tidak mampu
mengambil keputusan
c. Peran :
Berubah atau terhentin fungsi peran yang disebabkan penyakit, proses menua,
putus sekolah, dan PHK
d. Ideal Diri :
Mengungkapkan keputusan karena penyakitnya mengungkapkan keinginan yang
terlalu tingg
e. Harga Diri :

2 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 Perasaan malu terhadap diri sendiri, rasa bersalah terhadap diri sendiri, gangguan
hubungan sosial, merendahkan martabat, mencederaikan diri dan kurang percaya
diri.

Masalah keperawatan: Harga diri rendah

2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Istri dan anaknya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
-
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Malu, tidak pantas berada dekat orang lain, lebih banyak diam dan menyendiri
Masalah kep: menarik diri

3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
-
b. Kegiatan ibadah
-
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, toileting, dan
pemakaian sarana / prasarana atau instrumentasi dalam mendukung penampilan,
apakah klien:

2. P
Tidak rapi embica
Penggunaan pakaian tidak sesuai raan
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Cepat
Jelaskan : Apatis
- Keras Lambat
Gagap Membisu
Inkoherensi  Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan :
kurang dapat memulai pembicaraan, klien suka menyendiri dan kurang mampu
berhubungan dengan orang lain

3. Aktivitas motorik

 Lesu Tik
Tegang Grimasem
3 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
 Gelisah Tremor
Agitasi Kompulsif

4. Alam perasaan

Sedih Khawatir
Ketakutan Gembira berlebihan
Putus asa

5. Afek

Datar Labil
Tumpul Tidak sesuai

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan  Kontak mata kurang

Tidak kooperatif Curiga
Mudah tersinggung

7. Persepsi - Sensorik
Halusinasi / Ilusi ?
Ada / Tidak ?

Pendengaran Pengecapan
Penglihatan Penghidu
Perabaan
Jelaskan
Data Subjektif
Isi Halusinasi : ...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
Frekuensi : ...............................................................................................
Waktu : ...............................................................................................
Situasi saat muncul : ...............................................................................................
Respon pasien : ...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
Data Objektif : ...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................

8. Isi pikir

Obsesi Depersonalisasi Waham :

Phobia Ide yang terkait
Hipokondria Pikiran magis

4 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 Agama Nihilistik
Somatik Sisip pikir
Kebesaran Siar pikir
Curiga Kontrol pikir
Jelaskan :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.................................................................................................................................

9. Proses pikir

Circumstansial  Flight of idea

Tangensial Blocking
Kehilangan asosiasi Pengulangan pembicaraan / perseverasi
Jelaskan :
Saat wawancara kontak mata klien tidak fokus, dialihkan bila ada klien lain.

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Disorientasi waktu

Sedasi Disorientasi orang
Stupor Disorientasi tempat

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka Gangguan daya ingat saat ini

panjang
Gangguan daya ingat jangka Konfabulasi
pendek
Jelaskan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

5 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

14. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita

 Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan :
Klien tidak menyadari tentang apa yang diderita klien saat ini. Klien merasa sehat tidak
perlu pengibatan khusus untuk dirinya

G. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

 Makanan Transportasi
Keamanan Tempat tinggal
 Perawatan Kesehatan Uang
 Pakaian
Jelaskan :
1) Klien mampu menyiapakan dan membersihkan alat makan.
2) Klien dapat menjalankan program pengobatan dengan benar

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri

 Mandi  BAK / BAB

 Kebersihan  Ganti pakaian
 Makan
Jelaskan :
1) Klien mampu BAB dan BAK, menggunakan dan membersihkan wc,
membersihkan dan merapikan pakaian
2) Pada observasi mandi dan cara berpakaian klien terlihat rapi
3) Klien dapat melakukan istirahat dan tidur, dapat beraktivitas didalam dan diluar
rumah
4) Klien mampu menyiapakan dan membersihkan alat makan.

Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda?
6 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
 Ya
Tidak
Frekuensi makan sehari : .......... kali
Frekuensi kedapan sehari : .......... kali
Nafsu makan :

Meningkat Berlebihan
Menurun Sedikit – sedikit
Berat badan :

Meningkat
Menurun
BB terendah : .......... Kg BB tertinggi : .......... Kg
Jelaskan :
......................................................................................................................................
....................................................................................................................................

b. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? YA / TIDAK
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? YA / TIDAK
Apakah ada kebiasaan tidur siang? YA / TIDAK
Lama tidur siang : ........ Jam
Apa yang menolong tidur ? .................................................................................
Tidur malam jam : ............................WIB , berapa jam : ..................................
Apakah ada gangguan tidur ?

Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur

Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur
Somnambulisme Berbicara saat tidur
Jelaskan :
..................................................................................................................................
................................................................................................................................

c. Penggunaan Obat

 Bantuan minimal Bantuan total

3. Pemeliharaan Kesehatan

Ya Tidak
Perawatan lanjutan 
Sistem pendukung

4. Aktivitas di Dalam Rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakaian

7 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 5. Aktivitas di Luar Rumah

Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
................................................................................................................................

H. MEKANISME KOPING

Adaptif: Maladaptif:
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relokasi Berkerja berlebihan
Aktivitas konstruktif  Menghindar
Olah raga Menciderai diri
Lainnya: ............................ Lainnya: .......................
.

I. SUMBER KOPING

Kemampuan individu menyelesaikan masalah, uraikan

klien suka menyendiri dan kurang mampu berhubungan dengan orang
lain
Kemampuan keluarga menyelesaikan masalah pasien, uraikan
......................................................................................................................
....................................................................................................................
Kemampuan finansial keluarga untuk membantu perawatan pasien,
uraikan
......................................................................................................................
....................................................................................................................
Pengalaman perawatan sebelumnya, uraikan
......................................................................................................................
....................................................................................................................

J. ASPEK MEDIS
Diagnosis medis : .....................................................................................................

8 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 Terapi medis : Terapi yang diterima klien berupa terapi Hp 3x1, Lorazepam 2mg,
3x1, Thp 2x1

K. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Isolasi sosial
2. Harga diri rendah

, 2020

Perawat

( __________________ )

9 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

10 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

Isolasi sosial  Klien dapat Setelah 4 x interaksi  Bina hubungan saling  Hubungan saling
membina hubungan percaya percaya merupakan
klien dapat membuat
saling percaya.  Kaji pengetahuan klien dasar untuk kelancaran
 klien dapat menemukan hubungan saling percaya tentang perilaku menarik hubungan interaksi
penyebab menarik diri. diri dan tanda – tanda nya selanjutnya.
 klien dapat melaksanakan  Beri kesempatan klien  Diketahui penyebab
hubungan sosial secara untuk mengungkapkan akan dihubungkan
bertahap. perasaan penyebab dengan faktor resipitasi
 Klien dapat menyebutkan menarik diri yang dialami klien.
keuntungan berhungan  Klien harus dicoba
dengan orang lain. berinteraksi secara
bertahap agar terbiasa
membina hubungan yang
sehat dengan orang lain.

Harga diri rendah  Klien dapat membina Setelah 4 x interaksi  Bina hubungan saling  Hubungan saling
hubungan saling percaya percaya degan percaya merupakan
klien dapat membuat
 Klien dapat mengungkapkan prinsip dasar untuk kelancaran
mengidentifikasi dirinya lebih percaya diri komunikasi terapeutik hubungan interaksi
kemampuan dan aspek  Diskusikan kemampuan selanjutnya
positif yang dimiliki dan aspek positif yang  Klien individu yang
 Klien dapat melakukan dimiliki klien bertanggung jawab
kegiatan sesuai kondisi  Setiap bertemu klien terhadap dirinya sendiri
sakit hindarkan dari memberi  Klien perlu bertindak
 Klien dapat nilai negatif secara realistis dalam
memanfaatkan sistem  Utamakan memberikan kehidupannya
pendukung yang ada pujian realistik

11 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

12 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
13 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
 CATATAN PERKEMBANGAN
IMPLEMENTASI
DATA:
Sering Menyendiri, Malu, Tdak Pantas
Berada Dekat Org Lain, Lebih Banyak Diam
Dan Menunduk, Kontak Mata Tdk Ada.
Bicara Pelan, Lambat, Lesu.
Kemampuan:
Klien tidak menyadari tentang apa yang
diderita klien saat ini. Klien merasa sehat
tidak perlu pengibatan khusus untuk dirinya
DX: RPK/ pk
Isolasi sosial : menarik diri berhubungan
dengan harga diri rendah.
T/:
Klien menjalani terapi yakni Hp 3x1,
Lorazepam 2mg, 3x1, Thp 2x1
Ditambah dengan memberi pengetahuan
tentang gangguan yang diderita oleh pasien
RTL : masalah teratasi
14 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
EVALUASI
S: Klien mengatakan selamat pagi, klien
mengatakan namanya Tn A , klien
mengatakan senang dipanggil Tn A, Klien
mengatakan keuntungan berinteraksi dengan
orang lain adalah banyak teman banyak ilmu,
klien mengatakana mau berkenalan dengan
orang lain
O: Klien mau menjawab salam perawat, klien
mengerti tentang manfaat berinteraksi dan
kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain,
kontak mata sedikit saat berkurang
A: Klien mampu mempraktekan cara
berkenalan
P: Klien : Motivasi klien untuk belajar
berkenalan dengan perawat, anjurkan klien
untuk memasukkan ke jadwal kegiatan harian
Perawat : Evaluasi SP, ajarkan klien untuk
berinteraksi dengan perawat lain.
15 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa