Anda di halaman 1dari 4

Nama : Raja Arvin Kelamin : Laki-laki Ruangan : Dahlia Nomor :IIB

Alamat : Asmil Kostrad Kariango Anak Ke 2 Dari 2 Keguguran 0 kali


Dikirim : UGD
NO Sex Umur Sehat/Sakit Karena
Diagnosis : GEA + Dehidrasi sedang
1. Laki laki 3 tahun Sakit Diare
Umur : 6 bulan 14 hari 2. Laki-laki 6 bulan Sakit Diare
3.
Tgl Lahir : 31 – 08 – 2020 4.
Status Gizi : Baik BB : 3600gr PB :49cm 5.
Usia Gestasi : Cukup bulan 6.
7.
Tempat dilahirkan : RS, lahir secara SC
8.
Ditolong oleh : Dokter kandungan 9.
Agama : Islam 10.
Keluhan Utama : BAB encer AYAH IBU
Nama : Tn. B Nama : Ny.W
Riwayat Penyakit : Pasien bayi laki-laki usia 6 bulan
Umur : 34 tahun Umur : 29 tahun
masuk rumah sakit dengan keluhan BAB encer sejak 2
Pekerjaan : TNI Pekerjaan : IRT
hari yang lalu dengan frekuensi >10x, konsistensi cair,
ada ampas, warna hijau, lendir (+), riwayat muntah (+) KESEHATAN
BAK lancar. Ayah : Sehat
Ibu : Riwayat HT (+)
Masuk bagian anak di sini ke 1 kali.
Tanggal : 12-03-2021 Jam :
Meninggal tanggal : Jam :
Pulang tanggal : Jam :
Sembuh / tidak sembuh / Permintaan pindah ke :
Berbalik : 3 bulan Berdiri : Belum
Gigi Pertama Belum tumbuh Jalan sendiri : Belum Dirawat selama 0 bulan 5 hari jam
Duduk : Belum Bicara : Mengoceh
Makanan : Bubur, sayuran, buah Diagnosa Kode
Diare Akut
ASI : Pernah, sampai usia 1 bulan Dehidrasi sedang

Status Belum Tidak Dokter Ruangan : dr.Hushaemah Syam,Sp.A


1 2 3
Imunisasi pernah Tahu Dokter Muda : Mariyani Rumalolas
Cacar  Terapi :
Polio 
Difteri  - Infus Asering 12 tpm
Tetanus  - Cotrimoxazole 2x3ml
Pertusis  - Zink 1x20mg
HIB  - Lacto B 1x1cth
Hep. B  
BCG 
Penyakit yang Pernah Diderita
Campak Varicella
Polio Gastroenteritis
Tetanus Febielle conv/kejang demam
Typhoid Hepatitis/Sakit kuning
TB Malaria
Pertussis Lain-lain

PEMERIKSAA FISIS PERTAMA NAMA : RAJA ALVIN RUANGAN : DAHLIA IIB


SEX : Laki-laki UMUR : 6 bulan 14 hari Kulit : Scar BCG (+/-)
Peteki (-)
BB : 7,2 kg TB : 66 cm Status Gizi : Gizi Baik Gigi : Belum tumbuh
Tenggorokan : Hiperemis (-)
KU : Lemas Tonsil : T1- T1 Hiperemis (-) Detritus (-)

NADI : 124x/menit ABDOMEN

RR : 32x/menit PP : Cembung, Ikut gerak napas

SUHU : 36,5 C PR : Massa (-) Nyeri tekan (-)

PK : Timpani
Pucat : (-) Sianosis : (-) Tonus : Baik
Ikterus : (-) Turgor : Baik PD : Peristaltik (+) kesan meningkat
Busung : Edema palpebra (-)
Edema Scrotalis (-)
Kepala : Normocephal LIMPA : Tidak teraba
Muka : Simetris, tidak ada deformitas, moon face (-)
Rambut : Warna hitam, lurus, sulit dicabut HATI : Tidak teraba
Ubun-ubun besar : Menutup
Telinga : Otore (-) Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran
Mata : Cekung (+)
Konjungtiva anemis (-) ALAT KELAMIN : Testis & scrotum tidak ada kelainan
Perdarahan subkonjungtiva (-) Edema scrotalis (-)
Sklera ikterik (-) Penis tidak ada kelainan
Hidung : Rinorea (-) Epiktaksis (-) ANGGOTA GERAK : Akral hangat
Pernapasan cuping hidung (-) Edema (-)
Bibir : Kering (+) Pucat (-) TASBEH : (-)
Lidah : Kotor (-) COL. VERTEBRALIS : Skoliosis (-) gibbus (-)
Mulut : Stomatitis (-) perdarahan gusi (-) REFLEX FISIOLOGIS :
Leher :Kaku kuduk (-) KPR : (+) Kesan normal BPR : (+)Kesan normal
Pembesaran kelenjar getah bening (-) AFR : (+) Kesan normal TPR : (+) Kesan normal

Bentuk dada : Simetris REFLEX PATOLOGIS : Hoffman Trommer (-)


Babinski (-)
JANTUNG LINGKAR KEPALA : 41 cm
LINGKAR DADA : 46 cm
Ictus : Tidak tampak LINGKAR PERUT : 49 cm
Batas kiri atas: ICS II linea parasternalis sinistra
Batas Kiri bawah : ICS V line midclavicularis sinistra RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT
Batas Kanan atas : ICS II linea parasternalis dextra
Batas Kanan bawah : ICS III-IV linea parasternalis dextra Pasien anak laki-laki usia 6 bulan, masuk rumah sakit
Irama : Bunyi jantung I/II murni reguler dengan keluhan BAB encer yang dialami sejak 2 hari,
Bising : (-) dengan frekuensi >10x, konsistensi cair, berampas, warna
Shouffle : (-) kuning, lendir (+). Riwayat muntah (+) setiap minum
Thrill : (-) susu. BAK kesan normal

PARU PEMFIS :
PP : Simetris kiri = kanan KU : Sakit sedang / composmentis
Retraksi dinding dada (-) N : 124x/m
P : 32x/m
PR : Sela iga kiri = kanan S : 36,5 C
Nyeri tekan (-) SpO2 : 98%
Paru : Vesikuler, rh(-/-) wh (-/-)
PK : Sonor/sonor Abd : Peristaltik (+) kesan meningkat
Skor dehidrasi : 12 (dehidrasi sedang)
PD : Vesikuler, Ronchi (-/-) Wheezing (-/-)
TANGGAL PROFESI HASIL PEMERIKSAAN INSTRUKSI TANDA
/JAM /BAGIAN ANALISIS DAN TINDAK TANGAN
LANJUT / IMPLEMENTASI DAN NAMA
JELAS
13/3/2021 ANAK S : BAB encer (+), frekuensi >5x, P:
ampas (+) berwarna hijau dan - Infus Asering 12
berlendir. riwayat muntah (+) tpm
demam (-) - Cotrimoxazole
BAK normal 2x3ml
- Zink 1x20mg
O : ku : lemah/rewel/composmentis - Lacto B 1x1cth
TTV : - Susu formula boleh
N : 124x/m lanjut
P : 26x/m
S : 36,9 C
SpO2 : 97%
Abdomen : Peristaltik (+) kesan
meningkat
Skor dehidrasi : 8

A : Diare Akut
Dehidrasi berat

14/3/2021 ANAK P:
S : BAB encer (+), frekuensi >3x, - Infus Asering 12
ampas (+) berwarna kuning,lendir(-) tpm
muntah (-) demam (-) - Cotrimoxazole
BAK normal 2x3ml
- Zink 1x20mg
O : ku : lemah/rewel/composmentis - Lacto B 1x1cth
TTV : - Susu formula boleh
N : 108x/m lanjut
P : 29x/m
S : 36,5 C
SpO2 : 98%
Abdomen : Peristaltik (+) kesan
meningkat
Skor dehidrasi : 7
A : Diare Akut
Dehidrasi sedang

15/3/2021 ANAK P:
S : BAB encer (+), frekuensi 2x, - Infus Asering 12
ampas (+) berwarna kuning,lendir(-) tpm
muntah (-) - Cotrimoxazole
BAK normal 2x3ml
- Zink 1x20mg
O : ku : baik/composmentis - Lacto B 1x1cth
TTV : - Susu formula boleh
N : 100x/m lanjut
P : 29x/m
S : 36,7 C
SpO2 : 98%
Abdomen : Peristaltik (+) kesan
meningkat
Skor dehidrasi : 6
A : Diare Akut
Dehidrasi sedang

16/3/2021 ANAK S : BAB masih agak encer,


P:
frekuensi 2x, ampas (+) berwarna
- Infus Asering 12
kuning,lendir(-) mual (-)muntah (-)
tpm
BAK normal
- Cotrimoxazole
2x3ml
O : ku : baik/composmentis
- Zink 1x20mg
TTV :
- Lacto B 1x1cth
N : 103x/m
- Susu formula boleh
P : 29x/m
lanjut
S : 36,5 C
SpO2 : 98%
Abdomen : Peristaltik (+) kesan
meningkat
Tanda dehidrasi (-)

A : Diare Akut
Dehidrasi sedang