Asuhan Keperawatan Pada Ny.

C
Dengan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas Ec Gastritis Errosiva
DI RSD Gunung Jati Cirebon

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Identitas Klien
Nama : Ny. C
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 3 Januari 2021
Tanggal Pengkajian : 3 Januari 2021
Diagnosa Medis : Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas Ec Gastritis Errosiva

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. U
Umur : 45 Tahun
Hub. Dengan Klien : Suami
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Dewi Sartika No. 05 RT.01/01 Kelurahan Lebak Kecamatan
Kramat Mulya Kabupaten Kuningan

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri di daerah ulu hati.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Menurut pasien dan keluarga, sebelum sampai ke IGD, klien muntah-muntah dalam
perjalanan, muntah sebanyak 2 kali di perjalanan, berwarna hitam dan bergumpal, serta
berbau anyir, keluhan juga disertai adanya buang air besar berwarna hitam, konsistensi
lembek, 2 jam sebelumnya klien mengatakan makan-makanan pedas dan asam.
Pasien datang ke IGD RSD Gunung Jati Kota Cirebon tanggal 03 Januari 2021 pukul 21.05
WIB, diantar oleh suami dan anaknya, dengan hasil pengkajian didapatkan klien
mengatakan lemas dan terdapat bekas muntahan di pakaian klien, berwarna hitam dan
berbau anyir. Klien mengeluh mual dan muntah serta nyeri ulu hati yang berfokus pada titik
tersebut, seperti diremas-remas, skala nyeri NRS 6 dari 10.klien mengatakan nyeri
berkurang jika istirahat dan bertambah jika melakukan aktivitas. Klien mengatakan 3 bulan
yang lalu pernah merasakan keluhan atau kondisi yang sama.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan keluhan yang sama pernah dirasakan sekitar 3 bulan yang lalu, dirawat 4
hari dan diberikan transfusi 3 labu, dan dibolehkan pulang.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Klien mengatakan keluaragnya tidak memiliki riwayat penyakit seperti Diabetus Miletus,
dan Hipertensi
e. Genogram :

f. Riwayat Sosiokultural
Klien di lingkungannya sering mengikuti penngaian dan arisan bersama ibu-ibu yang lain,
tetapi semenjak merasakan keluhan penyakitnya, klien mengurangi kegiatannya karena
keterbatasan fisik
3. Pola Fungsi Kesehatan Gordon

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

Klien berusaha memelihara kesehatannya, bila sakit selalu periksa ke rumah sakit, dilihat
dari riwayat penyakit dahulu (3 bulan yang lalu) klien pernah dirawat selama 4 hari dengan
keluhan yang sama.

4. Pola Nutrisi-Metabolik
a. Pola Nutrisi :

- Sebelum Sakit

Klien mengatakan makan 3 kali dalam sehari dengan jenis makanan, nasi, lauk,
sayur, dan buah buahan, serta minum air putih 2 liter perhari dan teh manis di pagi
hari.

- Selama sakit

Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan mafsu makan menurun karena sering
mual dan nyeri di bagian ulu hati. Dengan jenis makanan sesuai diit rumah sakit
(susu sereal) serta minum air mineral 1,5 L sehari.

b. Pola Eleminasi

- Sebelum sakit :

BAB :

Klien mengatakan frekuensi BAB satu kali sehari, di pagi hari berwarna coklat
kekuningan, dengan konsistensi lembek, bau khas feses, dan tidak ada keluhan.

BAK

Klien mengatakan frekuensi buang air kecil 4-5 kali sehari, sebanyak ± 1500cc/hari,
berwarna kuningan jernih, bau khas urine dan tidak ada keluhan pada saat buang air

- Selama sakit

BAB

klien mengatakan selama sakit BAB 2 x dalam sehari, berwarna hitam lembek, bau
khas feses amis dengan keluhan saat BAB perut bagian atas terasa nyeri (NRS 6 dari
10)

BAK

Klien mengatakan buang air kecil selama sakit sehari 4-5 kali sebanyak ± 1500cc/hari,
berwarna kuningan jernih, bau khas urine dan tidak ada keluhan pada saat buang air

c. Pola Aktivitas dan Latihan

- Sebelum sakit :

Klien mengatakan melakukan aktivitas seperti merapikan rumah, berpakaian, mandi,

 dll setiap hari tanpa bantaun orang lain

- Selama sakit :

Klien mengatakan selama sakit aktivitas nya dibantu sebagian oleh keluarganya,
seperti mandi, berpakaian dll.

d. Pola kognitif dan Persepsi sensori

Klien terlihat cemas, gelisah dan bertanya-tanya tentang penyakitnya, dan mengatakan
tidak mengetahui akan penyakitnya , tampak bingung walaupun sebelumnya sudah pernah
mengalami kejadian yang serupa

e. Pola Persepsi-Konsep diri

Klien mengatakan seorang ibu yang sedang sakit, dan menginginkan pulih seperti semula
agar tidak merepotkan keluarganya dan bisa kumpul dengan keluarganya.

f. Pola Tidur dan Istirahat

- Sebelum sakit

Klien mengatakan tidur malam selama kurang lebih 8 jam dan tidur siang antara 1-2 jam

- Selama sakit

Klien mengatakan saat dirawat pasien mengatakan lebih sering tiduran dan beristirahat

g. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan sebagai ibu rumah tangga, pasien di masyarakat mengikuti pengajian,
dan kegiatan lainnya, ada sistem pendukung dalam lingkungan maupun keluarga selama
masuk rumah sakit. Selama sakit hubungan dengan keluarga baik.

h. Pola Seksual-Reproduksi
Klien mengatakan menstruasi lancar setiap bulannya

i. Pola Toleransi Stress-Koping

Dalam pengambilan keputusan klien dibantu keluarga disaat mengalami masalah dengan
mencari pertolongan

j. Pola Nilai-Kepercayaan
Klien mengatakan selalu melaksanakan ibadah sholat 5 waktu, dan selalu berdo’a akan
kesembuhannya

5. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis E : 4 V: 5 M: 6 = 15
Tanda Tanda Vital : TD : 100/60 mmHg
S : 37°C
N : 108x/menit
R :22x/menit
Berat Badan : 52 KG
 Tinggi Badan :165 CM

a. Kepala :Bentuk kepala bulat, rambut berwarna hitam dan putih beruban, lebat, rambut
bersih tidak ada ketombe, tidak ada nyeri tekan, wajah bentuk lonjong.
b. Mata : Konjungtiva anemis, sklera an ikterik, mata bersih, refleks +, tidak menggunakan
kaca mata.
c. Hidung : Hidung klien terlihat bersih, tidak terdapat kotoran
d. Telinga : Fungsi pendengaran baik , tidak ada cairan yang keluar, telinga bersih tidak
menggunakan alat bantu dengar.
e. Mulut : Kemampuan bicara baik, mukosa bibir kering, tidak menggunakan gigi palsu,
klien dapat makan dan menelan yang baik.
f. Leher : Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfa serta
getah bening, tidak ada massa
g. Dada dan Punggung : Berwarna putih, tidak ada luka, tidak ada benjolan, nyeri di area
ulu hati, pengembangan paru simetris, suara paru regular, tidak
terdengar wheezing.
h. Abdomen : warna coklat , tidak ada bekas luka, suara usus peristaltik 12X/ menit, tidak ada
benjolan, terdengar suara timpani, terdapat nyeri tekan pada perut atas bagian area
ulu hati skala 6
i. Ekstremitas :
- Ekstremitas atas : terpasang infus NS 0,9% 20ptm di tangan kiri, nilai CRT pada kuku yaitu
<2 detik, akral teraba hangat, anggota gerak lengkap tidak ada kelainan
- Ekstremitas Bawah : anggota gerak lengkap tidak ada kelainan.
5 5
5 5

j. Genetalia : Tidak terpasang kateter urine, daerah genetalia bersih,

k. Anus : Tidak ada benjolan, atau tanda hemoroid, tidak ada fistula

B. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan Diagnostik) :

Leukosit : 12.000 mcL

Hb : 8,3 gdl

Trombosit : 350.000 mcL

Hemaktokrit : 32%
 C. DATA TAMBAHAN

Terapi :
- infus NS 0,9%
- Antibiotik Cefotaxim 2 x 1 gr
- Pantoprazole 2 x 40 mg
- Asam Tranexamat 3 x 500 mg
- Vit K 1x 1 ampul

D. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS :
- Klien mengatakan
nyeri di daerah ulu
hati (abdomen
atas/dada bawah)
- Klien mengatakan
mual muntah selama
perjalanan ke rumah
sakit
- Klien mengatakan
tidak nafsu makan
DO :
- Klien tampak
meringis kesakitan
- Klien tampak cemas Agen pencedera fisiologis
Nyeri akut
dan gelisah (iskemia)
- Terdapat bekas
muntahan di baju
klien
- NRS 6 dari 10
- TD :100/60mmHG
- S : 37°C
- N : 108x/menit
- R : 22x/menit
- Leukosit : 12.000
mcL
- Hb : 8,3 g/l
- Trombosit : 350.000
mcL
- Hemaktokrit : 32%
DS : Kehilangan cairan aktif Hipovolemia
- Klien mengatakan
mual dan muntah
sebanyak 2 kali
- Klien mengatakan
 nafsu makan
menurun
- Klien mengatakan
BAB berwarna
hitam dengan
konsentrasi lembek
- didapatkan klien
mengatakan lemas
DO :
- Mukosa bibir kering
- Klien tampak lemah
- NRS 6 dari 10
- TD :100/60mmHG
- S : 37°C
- N : 108x/menit
- R : 22x/menit
- Leukosit : 12.000
mcL
- Hb : 8,3 g/l
- Trombosit : 350.000
mcL
- Hemaktokrit : 32%
DS : Kurang minat dalam belajar Defisit Pengetahuan
- Klien mengatakan
tidak mengetahui
akan penyakitnya ,
tampak bingung
walaupun
sebelumnya sudah
pernah mengalami
kejadian yang serupa
- Klien bertanya tanya
akan penyakit yang
dideritanya

DO :
- Klien terlihat cemas
dan gelisah.

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencederan fisiologis (iskemia)
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang minat dalam belajar

F. PERENCANAAN
 Nama : Ny. C
Diganosa : Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas Ec Gastritis Errosiva
Tgl Masuk RS : 03 Januari 2021
Tgl. Pengkajian : 04 Januari 2021

No. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi 1. Data yang
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 tanda dan gejala ditemukan untuk
kehilangan cairan jam di harapkan hypovolemia mengetahui tingkat
aktif keseimbangan cairan (nadi meningkat, dehidrasi yang
meningkat, status cairan tekanan darah diderita Klien dan
menentukan
membaik, dan tingkat menurun,
intervensi
perdarahan menurun dengan mukosa bibir selanjutnya yang
kriteria hasil : kering) tepat
- Kelembaban membran 2. Berikan cairan 2. Pemberian cairan
mukosa meningkat intravena (NS IV NS 0,9% dapat
- Asupan cairan 0,9%) menggantikan
meningkat 3. Anjurkan makan cairan tubuh yang
- Asupan makanan porsi kecil dan hilang,
meningkat sering secara ,mengoreksi
- Denyut nadi radial bertahap ketidakseimbanga
membaik 4. Anjurkan n elektrolit, dan
- Perasaan lemah memperbanyak menjaga tubuh
agar tetap
menurun asupan cairan
terhidrasi.
- Hematemesis menurun oral
3. Menambah asupan
- Hemaktokrit membaik 5. Anjurkan tenaga agar tidak
memperbanyak merasa lemas
istirahat 4. Bisa terhindar dari
6. Kolaborasi dehidrasi
pemberian 5. Meminimalisir
transfusi darah terjadinya mual
7. Kolaborasi muntah
pemberian obat 6. Membantu
antiemetic meningkatkan
(pantoprazole kadar hemoglobin
2x40 mg), (asam 7. Pengendalian
tranexamat terjadinya muntah
3x500 gr) dan membunuh
bakteri dalam
tubuh
8. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi lokasi, 1. Data yang di
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 karakteristik, temukan dapat
agen pencederan jam diharapkan tingkat nyeri durasi, frekuensi, menggambarkan
fisiologis menurun dengan kriteria kualitas, intensitas tingkat nyeri yang
hasil : dan skala nyeri dirasakan oleh
- Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi Klien
respons nyeri non 2. Respons non
- Meringis menurun
verbal verbal dapat
- Gelisah menurun
3. Monitor dijadikan data
- Muntah menurun objektif sebagai
keberhasilan
- Mual menurun terapi data validasi selain
- Nafsu makan membaik
 komplementer data subjektif
yang sudah 3. Monitor terapi
diberikan yang sudah
4. Jelaskan diberikan dapat
penyebab, periode mengevaluasi
dan pemicu nyeri keberhasilan obat
5. Ajarkan teknik yang dikonsumsi
nonfarmakologis Klien
untuk mengurangi 4. Pemberian health
nyeri education dapat
6. Kolaborasi mengurangi
pemberian tingkat kecemasan
analgetik dan dan membantu
antibiotik(cefotax Klien dalam
ime 2x1 dan Vit membentuk
K 1x1gr) koping terhadap
rasa nyeri
5. Pemahaman yang
adekuat dapat
membantu Klien
mengontrol rasa
nyeri
6. Antibiotic
digunakan untuk
mengurangi rasa
nyeri dengan
pencegahan
bakteri penyebab
infeksi
7. Defisit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi 1. Agar materi atau
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 kesiapan dan penjelasan yang
kurang minat dalam jam diharapkan tingkat kemampuan di berikan
belajar pengetahuan klien menerima perawat dapat
meningkat dengan kriteria informasi diterima dengan
hasil : 2. Sediakan materi baik dan mudah
- Verbalisasi minat dan media untuk dipahami
belajar meningkat pendidikan 2. Mempermudah
- Kemampuan kesehatan proses
menjelaskan 3. Jadwalkan penyampaian
pengetahuan suatu topik pendidikan materi
meningkat kesehatan sesuai 3. Dengan
- Kemampuan kesepakatan kesepakatan
menggambarkan 4. Berikan bersama proses
pengalaman kesempatan utuk penyampaian
sebelumnya yang sesuai bertanya materi akan
dengan topik meningkat 5. Jelaskan berjalan dengan
- Pertanyaan tentang penyebab dan lancar dan
masalah yang dihadapi factor risiko kemungkinan
menurun penyakit gangguan akan
6. Jelaskan proses terminimalisir
patofisiologi 4. Mengetahui
penyakit permaslahan/keti
7. Jelaskan tanda daktahuan yang
 dan gejala yang dialami klien
ditimbulkan oleh 5. Mengetahui
penyakit penyebab dan
8. Ajarkan cara factor resiko
meredakan atau peyakit
mengatasi gejala 6. Mengetahui
yang dirasakan proses terjadinya
penyakit
7. Mengetahui
tanda dan gejala
penyakit
8. Mengetahui cara
meredakan gejala
penyakit (misal
nyeri, dapat
melakukan
tekhnik relaksasi
nafas dalam
untuk
meredakannya)

G. IMPLEMENTASI

Nama : Ny. C
Diganosa : Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas Ec Gastritis Errosiva
Tgl Masuk RS : 03 Januari 2021
Tgl. Pengkajian : 04 Januari 2021

Tindakan
N Respon /Hasil ttd
Keperawatan
o
Hari, tgl/jam
D
x
5 Januari 2021 1 - Mengidentifikasi tanda dan TD :110/70mmHG
- 08:00 WIB gejala hypovolemia dengan S : 37°C
memantau TTV dan mukosa N : 104x/menit
bibir R : 22x/menit
Mukosa bibir klien
maih terlihat kering

- 08:10 WIB - Memberikan cairan Cairan infus di

intravena (NS 0,9%) masukan, tetesan infus
lanacar

- 08.15 WIB - Berkolaborasi pemberian Obat telah diminum

obat antiemetic oleh klien
(pantoprazole 1x40mg) dan
asam tranexamat (1x500mg)
 melalui intravena
- Menganjurkan makan porsi Klien mengatakan
kecil dan sering secara masih merasakan mual
bertahap dan asupan cairan jika ada makanan yang
oral masuk

- 10.00 WIB - Mengkolaborasi pemberian Tranfusi darah sudah

tranfusi darah 1 labu masuk kedalam tubuh

- 16.15 WIB - Berkolaborasikan Obat telah masuk

pemberian obat tranexamat kedalam tubuh klien
(1x500mg) melalui
intravena

- 20.15 WIB - Berkolaborasikan Obat telah masuk

pemberian obat antiemetic kedalam tubuh klien
(pantoprazole 1x40mg)

- 24.00 WIB
- Berkolaborasikan Obat telah masuk
pemberian obat tranexamat kedalam tubuh klien
(1x500mg) melalui
intravena

5 Januari 2021 - Mengkolaborasi pemberian - Obat telah masuk

- 08.15 WIB 2 obat antibiotic (cefotaxime ke dalam tubuh
1x1gr) dan Vit. K 1x1 klien
ampul melalui intravena

- 10.00 WIB - Mengidentifikasi lokasi, - Klien mengatakan

karakteristik, durasi, nyeri masih terasa
frekuensi, kualitas, diremas-remas
intensitas dan skala nyeri dibagian ulu hati
kadang hilang
kadang timbul
dengan skala 6

- 10.10 WIB
- Menjelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri
- Klien terlihat sudah
mengerti dan dapat
menjelaskan ulang
tentang penyebab
dan pemicu nyeri
yang ia rasakan

- 10.30 WIB
- Mengajarkan teknik - Klien mengikuti
 nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
dengan baik teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri dengan
teknik relaksasi
nafas dalam

- 20.15 WIB
- Mengkolaborasi pemberian - Obat telah masuk
obat antibiotic (cefotaxime ke dalam tubuh
2x1gr) klien

5 Januari 2021 - Mengidentifikasi kesiapan - Klien terlihat siap

16.00 WIB dan kemampuan menerima dan mampu
informasi menerima
- Menyediakan materi dan informasi dari
media pendidikan kesehatan perawat
- Menjadwalkan pendidikan
kesehatan dan memberikan
kesempatan kepada pasien
untuk bertanya
3
16.20 WIB - Melaksanakan pendidikan - Klien dan keluarga
kesehatan tentang penyebab terlihat focus
dan faktor resiko penyakit, dalam
proses patofisiologi mendengarkan
penyakit, tanda dan gejala pendidikan
yang ditimbulkan oleh kesehatan dan aktif
penyakit dan cara bertanya tentang
meredakan atau mengatasi tema yang dibahas.
gejala yang dirasakan.
6 Januari 2021 1
08.00 WIB - Mengidentifikasi tanda dan TD :110/70mmHG
gejala hypovolemia dengan S : 37°C
memantau TTV dan mukosa N : 100x/menit
bibir R : 20x/menit
Mukosa bibir klien
terlihat mulai
melembab

08.15 WIB - Berkolaborasi pemberian Obat telah diminum

obat antiemetic oleh klien dan masuk
(pantoprazole 1x40mg) dan kedalam tubuh
asam tranexamat (1x500mg)
melalui intravena
- Menganjurkan makan porsi Klien mengatakan
kecil dan sering secara sudah mulai makan
bertahap dan asupan cairan yang lumayan banyak
oral
 - Berkolaborasi pemberian Tranfusi darah sudah
10.00 WIB tranfusi darah 1 labu masuk kedalam tubuh

- Berkolaborasikan Obat telah masuk

16.15 WIB pemberian obat tranexamat kedalam tubuh klien
(1x500mg) melalui
intravena

20.15 WIB - Berkolaborasikan Obat telah masuk

pemberian obat antiemetic kedalam tubuh klien
(pantoprazole 1x40mg)

24.00 WIB - Berkolaborasikan Obat telah masuk

pemberian obat tranexamat kedalam tubuh klien
(1x500mg) melalui
intravena

6 Januari 2020 - Berkolaborasi pemberian Obat telah masuk

08.15 WIB obat antibiotic (cefotaxime kedalam tubuh klien
1x1gr) dan Vit. K 1x1
ampul melalui intravena

10.00 WIB - Mengidentifikasi lokasi, Klien mengatakan

karakteristik, durasi, nyeri sudah mulai
frekuensi, kualitas, berkurang dan itupun
intensitas dan skala nyeri hilang timbu dengan
skala nyeri 4

2
10.10 WIB - Mengajarkan kembali
teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri
Klien mengikuti
dengan baik teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
dengan teknik relaksasi
nafas dalam

- Berkolaborasi pemberian Obat telah masuk ke

20.15 WIB obat antibiotic (cefotaxime dalam tubuh klien
1x1gr)
7 Januari 2021 - Mengidentifikasi tanda dan TD :110/70mmHG
08.00 WIB gejala hypovolemia dengan S : 37°C
memantau TTV dan mukosa N : 100x/menit
bibir R : 20x/menit
Mukosa bibir klien
terlihat lembab

08.15 WIB - Berkolaborasi pemberian Obat telah diminum

obat antiemetic oleh klien dan masuk
(pantoprazole 1x40mg) dan kedalam tubuh
asam tranexamat (1x500mg)
melalui intravena
- Menganjurkan makan porsi Klien mengatakan
kecil dan sering secara sudah mulai makan
bertahap dan asupan cairan yang banyak
oral
1

16.15 WIB - Berkolaborasikan Obat telah masuk

pemberian obat tranexamat kedalam tubuh klien
(1x500mg) melalui
intravena

20.15 WIB - Berkolaborasikan Obat telah masuk

pemberian obat antiemetic kedalam tubuh klien
(pantoprazole 1x40mg

24.00 WIB - Berkolaborasikan Obat telah masuk

pemberian obat tranexamat kedalam tubuh klien
(1x500mg) melalui
intravena

7 Januari 2021
08.15 WIB - Berkolaborasi pemberian Obat telah masuk
obat antibiotic (cefotaxime kedalam tubuh klien
1x1gr) dan Vit. K 1x1
ampul melalui intravena

10.00 WIB - Mengidentifikasi lokasi, Klien mengatakan

karakteristik, durasi, nyeri sudah mulai
frekuensi, kualitas, berkurang dan itupun
intensitas dan skala nyeri hilang timbu dengan
skala nyeri 2

10.10 WIB - Mengajarkan kembali Klien mengikuti

teknik nonfarmakologi dengan baik teknik
 untuk mengurangi nyeri nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
dengan teknik relaksasi
nafas dalam

Obat telah masuk

20.15 WIB - Berkolaborasi pemberian kedalam tubuh klien
obat antibiotic (cefotaxime
2x1gr)
H. EVALUASI

No Hari/Tgl No Dx Evaluasi TTd